Título: Testes audiológicos
complementares para a investigação do zumbido, alterações cocleares e retrococleares
Autor: Flavia Barros Suzuki e Adriane Ribeiro Teixeira.
Este material foi adaptado pelo Laboratório de
Acessibilidade da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, em conformidade
com a Lei 9.610 de 19/02/1998, não podendo ser reproduzido, modificado e
utilizado com fins comerciais.
Adaptado por: Maria Luiza Souza.
Revisado por: Francisca Maria.
Adaptado em: maio de 2025.
Padrão vigente a partir de março de 2022.
Referência:
SUZUKI, Flavia Barros; TEIXEIRA,
Adriane Ribeiro. Testes audiológicos complementares
para a investigação do zumbido, alterações cocleares e retrococleares. In: SCHOCHAT, Eliane et al. Tratado de audiologia.
3. ed. Santana de Parnaíba: Manole, 2022. cap. 9. p. 112-124.
P. 112
___________________________________________________________________
Flavia Barros Suzuki
Adriane Ribeiro Teixeira
Para a avaliação e o
diagnóstico audiológico pode-se fazer uso de uma
série de procedimentos comportamentais, eletroacústicos e eletrofisiológicos,
utilizados para determinar a existência da perda de audição, o grau e sua
localização dentro do sistema auditivo. Exames complementares como audiometria
de altas frequências e emissões otoacústicas já fazem
parte da rotina fonoaudiológica para complementar e
enriquecer a avaliação auditiva. Queixas específicas dos pacientes direcionam o
fonoaudiólogo para uma pesquisa mais refinada, adicionando informações
importantes à avaliação do sistema auditivo do paciente. (Para maiores
informações sobre o assunto, consultar os Capítulos 8, “Audiometria tonal
liminar e de altas frequências”, e 13, “Mecanismos fisiológicos subjacentes à
geração de emissões otoacústicas: protocolos
clínicos”.)
Os testes conhecidos como supraliminares, executados acima do limiar auditivo, por
muitos anos foram o principal instrumento que se teve para auxiliar no
diagnóstico diferencial dos distúrbios cocleares e retrococleares,
possibilitando o topodiagnóstico das perdas senso-rioneurais. Atualmente, com o uso rotineiro de testes
eletrofisiológicos e exames de imagem, esses testes estão sendo cada vez menos
utilizados, mas sua importância, eficácia e baixo custo fazem com que
permaneçam importantes para o diagnóstico audiológico.
(Para maiores informações sobre o assunto, consultar os Capítulos 14-19, que
tratam de avaliação eletrofisiológica.)
No que se refere ao zumbido,
os primeiros relatos de “sons nos ouvidos” são de cerca de 2.500 anos atrás,
mencionados pelo filósofo grego Hipócrates. Esse “som fantasma”, em geral,
vinha acompanhado de perdas auditivas eni
consequência de alterações genéticas ou doenças adquiridas ao longo da vida.
Somente na era moderna, com a Revolução Industrial e a Primeira Guerra Mundial,
teve início a valorização da queixa do zumbido, presente em indivíduos
socialmente ativos na sociedade. Porém, no final do século XX, com o aumento da
expectativa de vida e o avanço da tecnologia, a mensuração do zumbido foi
adicionada efetivamente à prática clínica audiológica.
A avaliação específica
possibilita a identificação, por meio do audiômetro, das características do
zumbido apresentado pelo paciente, se em frequência alta ou baixa, semelhante a
um tom puro ou a um ruído, bem como a determinação da intensidade de som
necessária para o mascaramento. Tais testes auxiliam os fonoaudiólogos não
somente a identificar as características do zumbido, mas os resultados também
geram dados para serem usados na reabilitação dos pacientes.
O zumbido é um sintoma que
pode ser definido como uma sensação auditiva sem estimulação sonora externa,
que pode ser vivido como uma experiência desagradável,1,
2 causado por doenças
diversas que podem gerar alterações na via auditiva.3 Dentre as hipóteses
de origem do zumbi
P. 113
do,
acredita-se que os mecanismos periféricos afetam o funcionamento das células
ciliadas por atuação de neurotransmissores que levam a uma atividade neuronal
alterada e à consequente hiperatividade dos centros neurais? Sua geração também
pode ser decorrente de mecanismos centrais gerados por conexões neurais atípicas
entre as fibras nervosa, ou mesmo pela menor estimulação aferente provocada
pela lesão coclear4. A detecção, ou seja, seu reconhecimento,
ocorre no nível dos centros subcorticais. Essa
mudança no mecanismo auditivo é percebida como som pelo córtex auditivo,
levando a uma reação desencadeada por conexões emocionais envolvendo o sistema
límbico, o córtex pré-frontal (atenção), a memória, o sistema parassimpático e
outras áreas corticais?3, 5
A presença constante do
zumbido deixa o cérebro em permanente estado de atenção por estar sendo sempre
estimulado e com dificuldade de exercer uma função inibitória. Atualmente, com
o foco na individualização do tratamento e o aumento das pesquisas relacionadas
ao assunto, obter uma mensuração mais precisa do zumbido e uma padronização
desses testes se tornou imprescindível.
A avaliação do paciente com
zumbido é composta por várias etapas e inclui testes e medidas que visam
compreender o impacto do sintoma em cada um dos indivíduos.6 Neste
capítulo serão apresentados somente os aspectos audiológicos.
Por se tratar de um sintoma que pode ter várias causas, a avaliação do paciente
deve ser multi ou interdisciplinar.
A American Academy
of Audiology (AAA),6 a American
Speech-Hearing-Language Association (ASHA),7 a American
Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery (AAO)8 e o grupo Europeu9
publicaram orientações para a atuação na área. De acordo com tais guidelines, deve-se
iniciar a avaliação pela anamnese, direcionada para a obtenção de informações
sobre a audição e o zumbido. Pode ser dividida em identificação, histórico audiológico e histórico do zumbido.
Identificação e informações gerais:
■ Nome, sexo, idade e data de nascimento.
■ Profissão e escolaridade.
■ Doenças e sintomas associados.
■ Alimentação.
■ Sono.
■ Distúrbios psicológicos ou
psiquiátricos.
■ Outras
doenças.
Histórico audiológico:
■ Otalgia, secreção, má-formação de
conduto, pavilhão ou orelha média, histórico de exposição a ruído, cirurgias otológicas
pregressas e tratamentos já realizados.
■ Audiometrias anteriores, presença ou
ausência de perda auditiva, tipo e grau da perda auditiva, índice percentual de
reconhecimento da fala (IPRF) e presença de recrutamento ou intolerância a
sons.
■ Perda auditiva unilateral ou bilateral,
de início súbito ou progressivo, e tempo de instalação.
■ Uso de dispositivos de amplificação
sonora.
Histórico do zumbido:
■ Localização: orelha direita, orelha
esquerda, ambas as orelhas ou na cabeça.
■ Tempo e presença de relação
causa-efeito,
■. Contínuo ou intermitente.
■ Caracterização: pulsátil, semelhante ao
tom puro ou semelhante ao ruído.
■ Semelhança qualitativa - envolve
sistema límbico e memória, pois o paciente deve identificar com o que se parece
o zumbido.
■ Único ou múltiplo, se
ambos são constantes ou se há um de base e o outro é esporádico.
■ Fatores de piora: físicos, emocionais
ou mentais.
■ Fatores de melhora; físicos, emocionais
ou mentais.
■ Grau de incômodo e intensidade.
De acordo com os guidelines citados,6, 7 a avaliação audiológica básica nos pacientes com zumbido consiste em
audiometria tonal liminar, com pesquisa de limiares auditivos por via aérea e
por via óssea, incluindo a pesquisa de limiares tonais em altas frequências; logoaudiometria (limiar de reconhecimento de fala, limiar
de detecção de voz, índice percentual de reconhecimento da fala), limiar de
desconforto (Joudness discomfort
levei - LDL) e medidas de imitância acústica (timpanometria e pesquisa dos reflexos acústicos). (Para
maiores informações sobre o assunto, consultar os Capítulos 8,
"Audiometria tonal liminar e de altas frequências*, e 12, "Medidas de
imitância acústica: timpanometria
e reflexos acústicos”.) Na sequência deve ser realizada a avaliação psicoacústica do zumbido. Destaca-se que, de acordo com o guideline europeu sobre o zumbido,9 a pesquisa
dos limiares de desconforto e a audiometria em altas frequências devem ser
feitas em situações específicas, tais como quando o paciente tem queixas de
incômodo com sons ou apresenta
P. 114
zumbido e
limiares auditivos normais. Consideramos, contudo, que tais avaliações são
necessárias em todos os pacientes, uma vez que em muitas situações pode não
haver uma queixa ou autorrelato específico de
desconforto, por exemplo, mas as alterações podem estar presentes.
Na execução da audiometria
tonal liminar, deve ser evitado o uso de som semelhante ao zumbido, tal como o
tom puro contínuo, nos casos de zumbido tonal, o que dificulta a obtenção do
limiar. Em geral, o tipo de som escolhido é o som modulado, ou warble tone. Em relação à ordem
de realização dos testes, deve-se evitar a realização das medidas de imitância acústica antes da audiometria tonal liminar, pois
a exposição a sons fortes pode aumentar a sensação do zumbido momentaneamente,
interferindo nas respostas dos testes. Além disso, alguns pacientes apresentam
hipersensibilidade aos sons, e a pesquisa dos reflexos acústicos, em algumas
situações, pode gerar desconforto, na dependência da intensidade utilizada.
A identificação de uma perda
auditiva e suas características é fundamental no auxílio diagnóstico e no
tratamento do zumbido, uma vez que a maior parte dos pacientes apresenta perda
auditiva,4 sendo esperado que
somente uma menor parte dos acometidos apresente limiares auditivos normais.10 Não se constatando
nenhuma alteração na audiometria convencional, é indicado o uso de avaliações
complementares, uma vez que pode ser um sinal de lesões codeares
que somente sejam identificadas utilizando-se, por exemplo, a pesquisa de
emissões otoacústicas.
A pesquisa dos limiares
auditivos na audiometria de altas frequências é realizada apenas na via aérea,
nas frequências de 8.000-20.000 Hz. As frequências a serem avaliadas podem
variar, na dependência do equipamento utilizado. Para obtenção do limiar
segue-se o mesmo procedimento utilizado na pesquisa de limiares da audiometria
tonal em frequências convencionais.
A necessidade de avaliação dos
limiares auditivos em altas frequências parte do pressuposto de que podem ser
obtidos limiares auditivos normais nas frequências convencionais, mas
alterações nas frequências superiores a 8.000 Hz.11 Assim, podem ser
detectadas precocemente alterações em regiões mais basais da cóclea, e os
limiares obtidos podem ser utilizados também na acufenometria.
Por não existir, ainda, uma padronização dos limites de normalidade em tais
frequências, sendo variados os valores encontrados em diferentes estudos,12, 13 sugere-se que os
limiares obtidos sejam comparados com os de indivíduos de grupo controle ou
então analisando-se a avaliação antes e depois de algum procedimento terapêutico
ou exposição a fator desencadeante ou agravante de perda auditiva que possa
estar associada ao zumbido. A comparação entre as duas orelhas deve ser feita
com cuidado, pois, enquanto alguns autores não observaram diferença,14 outros constataram
que os limiares da orelha direita foram significativamente
melhor do que da esquerda, em algumas frequências.12
De
acordo com a AAA6 e a ASHA,7 a avaliação psícoacústica do zumbido consiste na acufenometria,
com a caracterização da sensação de frequência (pitch)
e da sensação de intensidade (loudness); nível mínimo
de mascaramento (NMM). Segundo a publicação, os fonoaudíólogos
podem, ainda, realizar a inclusão de procedimentos audiológios
adicionais, que possam auxiliar no diagnóstico e aconselhamento dos pacientes.
A ASHA7 inclui ainda a
pesquisa da inibição residual (IR).
O
paciente pode apresentar zumbidos de características diferentes em uma única
orelha ou nas duas, alguns contínuos e outros intermitentes, presentes apenas
quando relacionados a alguns fatores de melhora ou piora. Durante a avaliação
devem ser mensurados todos os tipos perceptíveis ao paciente no momento do
teste. A padronização do teste é necessária para que se possa reproduzi-lo e
aumentar sua confiabilidade.
O
objetivo da mensuração do zumbido pode estar relacionado ao aconselhamento, à
presença de modulação antes e depois do tratamento de doenças associadas ao
zumbido e no auxílio do direcionamento de terapias específicas pari esse
sintoma de acordo com sua caracterização.
O
aconselhamento é indicado independentemente do tratamento a ser realizado. O
profissional orienta o paciente sobre as causas relacionadas ao zumbido,
funcionamento do sistema auditivo, sono, alimentação, exercícios, estratégias
terapêuticas e possíveis fatores de melhora e piora. Nesse momento a mensuração
do zumbido auxilia em sua compreensão e permite sair do abstrato, uma ideia»
para algo concreto, mensurável. Esse processo facilita a aceitação do zumbido.15, 16
Várias
doenças metabólicas, vasculares, hormonais, autoimunes, tumorais, entre outras;
drogas ototóxicas e o envelhecimento do sistema
auditivo podem estar associados à presença de zumbido. Tratamentos indicados
para esses quadros e situações que afetam a saúde física e mental dos pacientes
podem influenciar em sua percepção, modificando o pitch
ou o loudnesst reduzindo, aumentando ou até mesmo
inibindo sua percepção.
Porém,
é apenas no direcionamento de tratamentos específicos para o sintoma do zumbido
que o tipo de zum-
P. 115
bido pode influenciar na escolha da terapia
a ser utilizada. Alguns tratamentos são aplicados quando o foco principal é o
zumbido, e não a doença associada. Terapias como a de mascaramento, habituação,
cognitivo-comportamental, acupuntura e medicações específicas estão entre as
mais utilizadas. Nesses casos, o tipo de zumbido, tonal ou ruído, grave ou
agudo podem gerar respostas diferentes durante todo processo terapêutico.
A
primeira comparação do zumbido é qualitativa, com o paciente relacionando seu
zumbido a algum som da natureza ou do dia a dia que tenha características
semelhantes. Ela já nos direciona para o tipo de zumbido, grave ou agudo, tonal
ou ruído.
A
comparação qualitativa e quantitativa do zumbido por meio da comparação de sons
produzidos no audiômetro pode ser realizada com um equipamento de um canal ou
de dois canais.
Identificação da sensação de frequência
(pitch)
O
sucesso na obtenção da caracterização do zumbido pressupõe uma correta
orientação a respeito do exame e de sua compreensão. Para a identificação do pitch, pode-se partir das informações utilizadas na
anamnese, em que o paciente descreve as características do zumbido (apito,
chiado, pulsação). Em muitos casos, contudo, mesmo partindo dessa descrição, o
paciente tem dificuldade em estabelecer uma relação entre o zumbido e os sons
possíveis de serem gerados no audiômetro. Ou então pode haver uma descrição não
precisa ou até mesmo o uso de palavras que não permitem ao fonoaudiólogo
identificar a característica do zumbido. Pode-se, então, apresentar todos os
sons presentes no audiômetro, tipo ruído branco (white
noise - WN), ruído de fala (speech noise - SN), ruído de banda estreita (narrou band - NB) e tom puro (TP), nas frequências de 250-8.000 Hz
e nas altas frequências, até 20.000 Hz (os tipos de ruído, frequências,
dependerão do modelo do audiômetro), para que o paciente identifique o que
considera semelhante ao zumbido.
Outra
possibilidade é o uso de sons distintos para que ocorra uma identificação.
Exemplificando: apresenta-se um ruído e um tom puro. Se o indivíduo refere que
o som é semelhante ao tom puro, apresenta-se o mesmo som em uma frequência
baixa (250 Hz) e em uma frequência alta (8.000 Hz). Com base na resposta,
realiza-se a apresentação de tons puros em frequências mais graves ou mais
agudas, até que o indivíduo identifique o mais semelhante ao zumbido. Outra
possibilidade é a apresentação de um tom puro em 1.000 Hz; posteriormente o
paciente é questionado se seu zumbido é mais grave ou agudo, diminuindo-se ou aumentando-se
a frequência até o paciente identificar o som semelhante.17, 19
O
som deve ser apresentado a uma intensidade audível para o indivíduo, entre
10-20 dB NS em cada frequência, por 5 segundos, passando para outra frequência
e seguindo o mesmo procedimento até que o paciente identifique o som mais
próximo ao zumbido. Em seguida é realizada uma repetição, para confirmação. É
identificado o tipo de estímulo que o paciente considera semelhante ao seu
zumbido (TP, NB, SN ou WN) e a sensação de frequência (SF) ou pitch, em Hertz (Hz).
Para
investigação do tipo de zumbido não existe diferença de metodologia no
audiômetro de um canal ou de dois canais. O teste pode ser feito de forma ipsi ou contralateral ao zumbido, não havendo, ainda, uma
padronização.20
Identificação da sensação de intensidade
(loudness)
Após
a identificação do pitch, deve ser feita a
identificação da sensação de intensidade. Destaca-se que uma nova pesquisa de
limiares auditivos deve ser realizada quando o som reconhecido pelo paciente
for identificado como ruído ou estiver em uma frequência não habitualmente
avaliada na audiometria tonal liminar, como 750 ou 1500 Hz, por exemplo. Não se
pode comparar o zumbido identificado como ruído narrow
band com o limiar auditivo do tom puro, ou
vice-versa, nem um tom puro com o limiar audiométrico
obtido com tom puro modulado (warble).
Após
a obtenção do limiar com o pitch semelhante ao tom
puro, o som é apresentado ao paciente na frequência em que foi identificada a loudness, iniciando em uma intensidade de 5 dB abaixo do
limiar, aumentado de 5 em 5 dB, permanecendo em cada intensidade por 5
segundos, antes de aumentá-lo. Essa conduta prossegue até o paciente descrever
que o som produzido no audiômetro é o que mais se assemelha às características
de frequência e de intensidade do seu zumbido. Esse registro deve ser realizado
em dB NS. O valor corresponde à diferença entre a percepção do zumbido e o
limiar audiométrico na frequência correspondente à do
zumbido.
Para
um pitch semelhante ao NB, SN ou WN, a metodologia
difere de acordo com o audiômetro. No audiômetro de dois canais o ruído pode
ser apresentado da mesma maneira que o tom puro. Porém, nos audiômetros de um
canal, a apresentação do ruído é contínua, aumentando de intensidade a cada 5
segundos, sem pausa entre uma intensidade e outra, por limitação técnica do
equipamento.
Na
prática clínica, a pesquisa do loudness mostra-se
mais rápida quando é feita de 5 em 5 dB, tal como na
P. 116
pesquisa
dos limiares audiométricos, mas em diferentes
protocolos pode ser realizada de 1 em 1 dB.21 Alguns autores
utilizam, ainda, a pesquisa com passos de 3 dB.19
A
investigação da sensação de frequência e de intensidade pode ser realizada no
mesmo lado do zumbido, de maneira ipsilateral ou contraiateral. Para o zumbido bilateral a pesquisa é no mesmo
lado do zumbido, ipsilateral. Para comparar a
resposta do paciente, a metodologia aplicada tem que ser sempre a mesma.20
Identificação do nível mínimo de
mascaramento
O
minimum masking levei (MML)
ou nível mínimo de mascaramento (NMM) é realizado para avaliar qual intensidade
de ruído mascarador é necessária para que o zumbido
se torne imperceptível. Ê a menor intensidade capaz de mascarar o zumbido.18, 19 O ruído do
audiômetro pode ser o NB na frequência do zumbido, o SN ou o WN. Em geral se
utiliza o SN. Se o propósito da realização do teste de NMM é a capacidade de
habituação do zumbido, por ser uma atividade central, o teste será realizado
com ruído mascarador bilateralmente. Esse
procedimento só é possível em um audiômetro de dois canais.
Inicia-se
o teste com 5 dB NS abaixo do limiar estabelecido anteriormente na audiometria
realizada, com o ruído escolhido para o teste. Aumenta-se a intensidade de 5 em
5 dB NS de forma contínua, mantendo o som por 5 segundos antes de aumentar a
intensidade. O resultado é obtido quando o paciente deixa de perceber seu
zumbido.21
Identificação da inibição residual
A
inibição residual (IR) é um fenômeno que consiste na redução ou inibição do
zumbido de forma temporária, posteriormente à retirada de um som mascarador apresentado de forma prolongada. 19 Pode estar
presente diante da utilização por horas de dispositivos eletrônicos de
amplificação sonora, mascaradores de zumbido ou outro
tipo de estimulação acústica, tal como a utilização de sons ambientais.
A
pesquisa dessa resposta, na avaliação do paciente com zumbido, é realizada com
um ruído mascarador de banda larga, SN ou WN, em
ambas as orelhas por 60 segundos, utilizando o valor obtido no NMM + 10 dB NS.
Como é realizado bilateralmente, só é possível sua execução no audiômetro de
dois canais. O resultado pode evidenciar o benefício do paciente com o uso de
estimulação contínua, uma vez que pacientes com zumbido mais facilmente mascarável
(com menores intensidades) podem apresentar maior chance de benefícios com o
uso de estimulação acústica.19
Avaliações eletrofisiológica e eletroacústica
nos pacientes com zumbido.
As
avaliações eletrofisiológicas e eletroacústica podem ser utilizadas para
diagnóstico diferencial e também para a realização em pacientes que não
conseguem realizar a audiometria convencional. Para a avaliação do paciente com
zumbido podem ser utilizados a eletrocodeografia (ECoG) o potencial evocado auditivo de tronco encefálico (Peate) e a pesquisa de emissões otoacústicas,
sendo indicado o uso de emissões otoacústicas
evocadas por produto de distorção e a pesquisa de supressão de emissões otoacústicas. Maiores informações sobre o assunto,
consultar os Capítulos 13, “Mecanismos fisiológicos subjacentes à geração de emissões
otoacústicas: protocolos clínicos”, 14, “Eletrococleografa” e 15, “Potencial evocado auditivo de
tronco encefálico”,)
Questionários
O
zumbido provoca diferentes reações, e sua gravidade está relacionada ao impacto
que ele provoca na qualidade de vida do indivíduo. Para mensurar a relação
entre intensidade e incômodo, o método mais utilizado é a escala visual
analógica (EVA). Essa escala é usada para avaliar o incômodo do zumbido em uma
escala de 0, sem incômodo, até 10, insuportável (Figura l).22
Os
questionários de quantificação e de impacto do zumbido na vida diária são
instrumentos importantes para conhecer o papel do zumbido e seu aspecto
emocional efuncional. Já são traduzidos e validados
para o português brasileiro o Tinnitus Handicap Inventory (THIJ 23,24 o Tmrirjs Functional Index (TFI)25 e o Tinnitus and HearingSurvey
(THS).26 (Para
maiores informações sobre o assunto, constar o Capítulo 21, “Uso de
questionários na audiologia”)
O
THI é o mais utilizado, apresentando 25 questões (Quadro 1), divididas em três
níveis: funcional (incômodo provocado pelo zumbido em funções mentais, sociais,
emocionais e físicas), emocional (respostas como ansiedade, raiva, depressão) e
catastrófico (quantificação do desespero e incapacidade de conviver ou
livrar-se do sintoma). As respostas são “sim”, com 4 pontos, “às vezes” 2
pontos, e “não”, 0 ponto. Ao final, os valores são
somados e registrados em uma escala de valores de 0-100?23, 24
FIGURA 1
Escala visual analógica (EVA).
Fonte:
adaptada de Hawker et al, 201127
P. 117
Quadro 1 Tinnitus
Handicap Inventory (THI)
|
Pontuação |
4 |
2 |
0 |
|
F1. 0 zumbido prejudica sua concentração? |
Sim |
Às vezes |
Não |
|
F2. 0 volume do seu zumbido faz com que seja
difícil escutar as pessoas? |
Sim |
Às vezes |
Não |
|
E3. O seu zumbido deixa você nervoso(a)? |
Sim |
Às vezes |
Não |
|
F4. O seu zumbido deixa você confuso(a)? |
Sim |
Às vezes |
Não |
|
C5. Você se sente desesperado(a) por causa do
zumbido? |
Sim |
Às vezes |
Não |
|
E6. Você reclama muito do seu zumbido? |
Sim |
Às vezes |
Não |
|
F7. Você tem dificuldade para pegar no sono
por causa do zumbido? |
Sim |
Às vezes |
Não |
|
C8. Você sente como se não pudesse escapar do
seu zumbido? |
Sim |
Às vezes |
Não |
|
F9. O seu zumbido prejudica suas atividades
sociais (sair para jantar, ir ao cinema)? |
Sim |
Às vezes |
Não |
|
E10. Você sente frustração em virtude do
zumbido? |
Sim |
Às vezes |
Não |
|
C11. Você se sente como se tivesse uma doença
terrível em razão do seu zumbido? |
Sim |
Às vezes |
Não |
|
F12. 0 zumbido torna difícil para você
aproveitar a vida? |
Sim |
Às vezes |
Não |
|
F13. 0 zumbido interfere no seu trabalho ou
afazeres domésticos? |
Sim |
Às vezes |
Não |
|
E14. O zumbido torna você irritável? |
Sim |
Às vezes |
Não |
|
F15. 0 zumbido atrapalha sua leitura? |
Sim |
Às vezes |
Não |
|
El 6. O zumbido deixa você chateado(a)? |
Sim |
Às vezes |
Não |
|
El7. O zumbido afeta sua relação com
familiares e amigos? |
Sim |
Às vezes |
Não |
|
F18. Você tem dificuldade para desviar a
atenção do seu zumbido para outras coisas? |
Sim |
Às vezes |
Não |
|
C19. Você se sente como se não tivesse
controle sobre o zumbido? |
Sim |
Às vezes |
Não |
|
F20. Você se sente com frequência cansado(a)
por causa do seu zumbido? |
Sim |
Às vezes |
Não |
|
E21. O zumbido o(a) deixa ansioso(a)? |
Sim |
Às vezes |
Não |
|
E22. O seu zumbido faz com que você se sinta
ansioso? |
Sim |
Às vezes |
Não |
|
C23. Você sente como se não pudesse mais
conviver com o seu zumbido? |
Sim |
Às vezes |
Não |
|
F24. Seu zumbido piora quando você está
estressado(a)? |
Sim |
Às vezes |
Não |
|
E25. Seu zumbido o(a) deixa inseguro(a)? |
Sim |
Às vezes |
Não |
C: catastrófico; E: emocional; F: funcional.
Fonte: Ferreira et aL,
2005. 24
A interpretação do THI é feita
com base na pontuação final (Quadro 2).27
QUADRO 2 Resultado THI com base na pontuação
Resultado
|
Ligeiro (Somente percebido em ambientes
silenciosos) - 0-16 pontos |
GRAU 1 |
|
Leve (Facilmente mascarado por ruídos
ambientais e facilmente esquecido com as atividades diárias) - 18-36 pontos |
GRAU 2 |
|
Moderado (Percebido na presença de ruído de
fundo, embora atividades diárias ainda possam ser realizadas) - 38-56 pontos |
GRAU 3 |
|
Severo (Quase sempre percebido, leva a
distúrbios nos padrões do sono e pode interferir nas atividades diárias) -
58-76 pontos |
GRAU 4 |
|
Catastrófico (Sempre percebido, distúrbios
nos padrões do sono, dificuldade para realizar qualquer atividade) - 78-100
pontos |
GRAU 5 |
Fonte: McCombe et
al., 2001.28
P. 118
O
TFI avalia a gravidade do zumbido por meio de oito subescalas,
possibilitando que se possa avaliar com precisão as mudanças relacionadas ao
tratamento e também em pesquisas clínicas.25
O
THS permite que seja avaliado, de forma rápida, o quanto a queixa do paciente
está relacionada a perda auditiva, zumbido e intolerância a sons. O instrumento
é dividido em 3 sessões, e os pacientes devem atribuir notas para cada questão:
0 (não, não é um problema), 1 (sim, é um problema pequeno), 2 (sim, é um
problema moderado), 3 (sim, é um problema grande) ou 4 (sim, é um problema
muito grande). Ao final, soma-se o total de cada coluna e depois o total da
seção. A que apresentar pontuação mais elevada é a queixa mais evidente (Quadro
3).26
Ansiedade
em excesso, depressão e transtorno de sono podem gerar impacto significativo no
indivíduo com zumbido. Assim, podem ser usados, na avaliação dos pacientes,
questionários para a avaliação de sintomas depressivos e de ansiedade,
qualidade de vida, qualidade de sono, sendo selecionados pelos fonoaudiólogos
ou pelos demais profissionais que avaliam o paciente, na dependência da queixa
apresentada.
A
percepção auditiva abrange a captação do som, a compreensão de suas
características acústicas e sua interpretação. Envolve o sistema límbico e a
capacidade de atenção e de memória do indivíduo.
O
sistema auditivo é muito sensível às alterações e pode ser intolerante em
relação a determinados sons. No caminho da construção da representação do
estímulo sonoro e de seu processamento como som podem acontecer algumas
disfunções.
A
hiperacusia é uma intolerância a sons de fraca ou
moderada intensidade, que são tolerados pela maioria das pessoas,
independentemente do significado ou do contexto onde tais sons ocorrem.29,30 É provocada por uma
distorção no processamento central do som. Não apresenta relação direta com
lesões codeares, podendo a audição estar preservada.
A reação do indivíduo ao som envolve não somente as vias auditivas, mas o
sistema límbico, o sistema nervoso autônomo e a formação reticular. Além disso,
áreas pré-frontais podem estar envolvidas.29
QUADRO 3 Tinnitus and Hearing
Survey (THS)
|
A
– Zumbido |
Não, não é um problema |
Sim, é um problema pequeno |
Sim, é um problema moderado |
Sim, é um problema grande |
Sim, é um
problema muito grande |
|
Na última semana, o zumbido
me impediu de dormir. |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Na última semana, o
zumbido me impediu de me concentrar na leitura. |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Na última semana, o
zumbido me impediu de relaxar. |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Na última semana, não
consegui tirar o zumbido da cabeça. |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Total de cada coluna |
|
|
|
|
|
|
Total geral |
|
|
|
|
|
|
B
- Audição |
Não, não é um problema |
Sim, é um problema pequeno |
Sim, é um problema moderado |
Sim, é um problema grande |
Sim, é um
problema muito grande |
|
Na última semana, eu não
consegui entender o que as pessoas estavam dizendo em um lugar barulhento ou
com muitas pessoas. |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Na última semana, eu não
consegui entender o que as pessoas estavam dizendo na TV ou nos filmes. |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
1 Na última semana eu não
entendi pessoas que falavam baixo. |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
P. 119
QUADRO 3 Tinnitus and Hearing
Survey (THS) (continuação)
|
B - Audição |
Não, não é um problema |
Sim, é um problema pequeno |
Sim, é um problema moderado |
Sim, é um problema grande |
Sim, é um problema muito grande |
||
|
Na última
semana, eu não consegui entender o que estava sendo dito em uma conversa com
várias pessoas juntas (ou uma conversa em grupo). |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
||
|
Total de cada
coluna |
|
|
|
|
|
||
|
Total geral |
|
|
|
|
|
||
|
C -Tolerância ao som |
Não, não é um problema |
Sim, é um problema pequeno |
Sim, é um problema pequeno |
Sim, e um problema moderado |
Sim, é um problema grande |
||
|
Na última
semana, os sons estavam muito altos ou desconfortáveis para mim enquanto
pareciam confortáveis para as pessoas em volta* (pessoas mastigando, papel
amassando). |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
||
|
Se você
respondeu 1, 2, 3 ou 4 à declaração acima: |
|||||||
|
* Por favor,
liste dois exemplos de sons que são muito altos ou desconfortáveis para você,
mas parecem normais para os outros. |
|
||||||
|
* Se os sons
estiverem desconfortáveis durante o uso do aparelho auditivo, favor consultar
seu fonoaudiólogo. |
|||||||
|
Apenas para
uso do profissional (II):* |
M |
H |
N |
||||
* Impressão do
avaliador: M - misofonia; H - hiperacusia,
N - não apresenta intolerância a sons.
Fonte: Scheffer et al., 202126
A
prevalência da hiperacusia em pacientes com zumbido é
alta, provavelmente por possuírem a mesma fisio-patologia.
Esse aumento da percepção sonora em relação a sons externos também pode estar
presente na percepção de sons internos como o zumbido, provocando um aumento de
sua intolerância.15 O desconforto pode
estar associado a dor na região da orelha e a enxaqueca, e determinados sons
são insuportáveis para o paciente.
Na
misofonia, como na hiperacusia,
existe uma redução de tolerância ao som. Porém, nesse caso, sua relação é mais
emocional, uma vez que são reações a sons com um padrão específico ou com algum
significado para o indivíduo.30 Além disso, a intolerância ocorre a
sons geralmente muitos fracos, tais como água pingando ou mascação
de chiclete, que geram reações de enormes proporções, tais como sentimentos de
medo ou raiva, mudança de humor; até mesmo alterações psicológicas como
ansiedade e depressão estão envolvidas. Muitas vezes é confundida com a hiperacusia ou com a fonofobia.4
Já
a fonofobia é causada por medo de determinado som intenso piorar a audição ou o
zumbido, e em geral está
relacionada a algum trauma, uma experiência
negativa. Fobia vem do grego, e significa aversão, pavor. É um distúrbio de
ansiedade que pode evoluir com ataques de pânico e tontura.30
Deve-se
observar que tais distúrbios devem ser diferenciados do recrutamento, que não é
uma distorção na tolerância aos sons, e sim uma alteração na percepção da
sensação de intensidade dos sons e que ocorre na presença de perda auditiva neurossensorial de origem coclear. Pode haver associação
entre hipersensibilidade e recrutamento, mas são alterações diferentes.30
Ainda
dentro das distorções, deve-se incluir a diplacusia,
que é a percepção de dois sons quando existe a exposição a somente um tom puro.
Pode estar associada à frequência e intensidade do som, e a literatura refere
que existe diminuição da diplacusia com o aumento da
intensidade. Existe relato na literatura, ainda, da poliacusia,
um fenômeno extremamente raro que envolve a percepção de mais de dois sons
quando somente um tom puro é apresentado.30
Considerando
que a hiperacusia é o fenômeno mais frequentemente
presente nos casos de zumbido, será abor-
P. 120
dada a avaliação desse distúrbio, que
geralmente é feita por meio da pesquisa do limiar de desconforto.
O
teste mais utilizado para avaliar o nível de desconforto em relação à sensação
de intensidade sonora é o loudness discomfort level (LDL).31 Inicialmente
era indicado apenas para pacientes com perdas auditivas. Atualmente a indicação
da realização do LDL envolve todos os pacientes com provável intolerância a
sons, com ou sem perda de audição, com ou sem zumbido.
A
orientação para a realização do teste deve ser precisa. Todos os sons
apresentados serão de forte intensidade, mas o paciente só deverá levantar a
mão quando a intensidade sonora estiver em um nível próximo ao desconfortável.
Sugere-se
que o LDL seja pesquisado utilizando-se tons puros pulsáteis nas frequências de
500 Hz, 1,2,3,4,6 e 8 kHZ a partir de 50 dB NA com
incrementos de 5 em 5 dB por 2 segundos entre uma apresentação e outra e sons
de fala espontânea encadeada a viva voz.32 Sugere-se ainda que,
nos pacientes com perda auditiva associada, os estímulos sejam apresentados
inicialmente com 20 dB NS em todas as frequências testadas. Para a avaliação da
intolerância ao som da voz, podem-se usar as sílabas “papapa”,
seguindo a metodologia ascendente citada acima.
A
presença de hiperacusia podem ser classificada
pela avaliação da faixa dinâmica da audição, ou seja, a diferença entre o LDL e
o limiar auditivo. Os valores obtidos permitem que sejam identificados a
presença e o grau de hiperacusia, tal como descrito
no Quadro 4.
O
uso de testes audiométricos para o topodiagnóstico de alterações neurossensoriais
envolve a identificação do recrutamento, que é definido como o aumento anormal
da sensação de intensidade sonora. Se este é encontrado,
a perda auditiva é definida como coclear.34 Entre os
testes
para avaliar a função coclear estão a pesquisa do recrutamento objetivo de
Metz, as técnicas de balanceamento da intensidade (Alternate
Binaural Loudness Balancing – ABLB e Alternate Monoaural Loudness Balancing - AMLB) e o Short Increment
Sensitivity Index (SISI),
A
pesquisa do recrutamento objetivo de Metz é feita por meio da comparação entre
o nível em que foi obtido o reflexo acústico e o
limiar auditivo obtido na audiometria tonal liminar.
Durante
a pesquisa dos reflexos estapedianos contralaterais,
nas frequências de 500,1.000,2.000 e 4,000 Hz, espera-se que a faixa de
intensidade necessária para que os reflexos sejam desencadeados seja 70-100 dB
acima do limiar tonal, para tom puro. Se houver a presença de tais reflexos em
valores de 60 dB ou menos acima dos limiares tonais, existe um forte indicador
de lesão coclear.35 (Para maiores
informações sobre o assunto, consultar o Capítulo 12, “Medidas de imitância acústica: timpanometria
e reflexos acústicos”.)
O
teste balanceamento alternado binaural da sensação de
intensidade - Alternate Binaural
Loudness Balance (ABLB) ou teste de Fowler tem como
base o balanceamento binaural alternado da sensação
de intensidade, em determinada frequência, entre uma orelha com limiares
auditivos normais e outra com perda auditiva e que apresentem uma diferença
mínima de 20 dB e máxima de 60 dB na frequência testada.36
Para
aplicação do teste é necessário obter os limiares por via aérea, escolher a
frequência e aumentar a intensidade em 20 dB NS para ambas as orelhas.
QUADRO 4
Classificação da hiperacusia
|
Hiperacusia |
Área
dinâmica da audição |
Limiar
de desconforto |
|
Negativo |
60 dB
ou mais em todas as frequências |
95 dB ou mais
em todas as frequências |
|
Suave |
50-55
em todas as frequências |
80-90 dB em
duas ou mais frequências |
|
Moderado |
40-45
em todas as frequências |
65-75 dB em
duas ou mais frequências |
|
Severo |
35 dB
ou menos em qualquer frequência |
60 dB ou
menos em duas ou mais frequências |
Fonte: Goldstein; Shulman, 1996.33
P. 121
A
escolha da frequência a ser testada segue estes critérios:37
■
Frequências menos comprometidas.
■
Frequências mais próximas de 1.000 Hz.
■
Frequências com melhor tolerância por parte do paciente.
O
procedimento tem início com a orientação do paciente, que receberá em uma das
orelhas um tom puro de intensidade fixa (ou constante) e na outra um tom de
intensidade variável. O tom é apresentado alternadamen-te,
sendo necessário ser realizado em um audiômetro de dois canais. A orelha que
recebe a intensidade fixa é denominada “orelha de referência”; e a outra,
“orelha teste” Existiram algumas discordâncias na literatura especializada
sobre qual deveria ser a orelha de referência (a melhor ou a pior), mas
atualmente se sugere que seja considerada a orelha com os melhores limiares,
uma vez que a pior, a recrutante, é mais sensível às
mudanças de variação da intensidade.38
Tendo
como referência a melhor orelha, o teste é iniciado apresentando-se uma
intensidade de 20 dB NS, por alguns segundos. Posteriormente se apresenta um
tom puro em uma intensidade de 10 dB NS na orelha teste, que é aumentada de 5
em 5 dB NS até que o paciente responda que ambas as orelhas estão percebendo a
mesma sensação de intensidade. Ao alcançar o mesmo nível, aumenta-se a
intensidade da orelha de referência em mais 20 dB NS, repetindo o mesmo
procedimento, pelo menos duas ou três vezes, para obter maior precisão do
teste. Ao final, comparam-se as duas orelhas. A orelha recrutante
necessita de menor acréscimo de intensidade que a orelha normal para alcançar o
mesmo nível de sensação auditiva.37, 38
Em
indivíduos sem perda auditiva coclear utiliza-se a mesma quantidade de energia
para equiparar a sensação de intensidade entre as orelhas. Diante disso, o
resultado é negativo, sem recrutamento.37, 38
O
teste do balanceamento alternado monoaural da
sensação de intensidade (AMLB) também é conhecido como teste de
Reger. O autor utilizou-se do procedimento de Fowler com algumas
modificações, para ser utilizado nas perdas auditivas sensorioneurais
simétricas ou quando existia queixa de diplacusia ao
aplicar o teste de Fowler.37, 38
A
diferença do AMLB é que a comparação da sensação de intensidade é realizada na
mesma orelha, e os dois estímulos diferem em frequência. O paciente deve ter
perda auditiva neurossensorial bilateral com uma
diferença mínima de 20 dB NA e máxima de 60 dB NA entre as frequências.37 Cabe
ao paciente sinalizar quando os tons estiverem com a mesma sensação de
intensidade.
O
teste Short Increment Sensitivity
Index (SISI) foi criado por Jerger com o objetivo de
verificar se o indivíduo é capaz de identificar pequenos incrementos em um tom
puro contínuo. Baseia-se na hipótese de que indivíduos com recrutamento são
capazes de perceber tais modificações.39
Para
aplicabilidade do teste é necessário apresentar ao paciente um som contínuo com
20 dB NS acima do limiar auditivo nas frequências de 250,500,1.000,2.000,3.000
e 4.000 Hz. São apresentados 20 incrementos, com intensidade de 1 dB a cada 5
segundos. Cada incremento tem a duração de 250 ms.34 O paciente é
orientado a sinalizar a cada mudança de intensidade percebida.
Sugere-se
que seja realizado um treinamento prévio, com incrementos de magnitude 5 ou 2
dB,34, 38 para que o
teste seja compreendido e respostas mais fidedignas sejam obtidas. O resultado
do teste dependerá do número de incrementos percebidos pelo indivíduo,
multiplicando-os por 5, e transformando o valor em porcentagem.
Os
resultados são apresentados conforme exposto no Quadro 5.
No
que se refere à frequência de apresentação dos incrementos, sugere-se que seja
feita em frequências a partir de 2.000 Hz, uma vez que a utilização de
frequências de 1.000, 500 e 250 Hz pode originar maior número de respostas
questionáveis ou baixas.38 Nas
alterações cocleares os resultados são baixos em 250 e 500 Hz (0-20%),
questionáveis em 1.000 Hz (40-60%) e muito elevados em 2.000, 3.000 e 4.000 Hz
(80-100%), provavelmente pela maior incidência de lesões sensorioneurais
em perdas com audiograma descendente, com as frequências altas mais
comprometidas. 39
Salienta-se
que o audiômetro deve permitir a realização do teste, pois os incrementos são
apresentados de forma automática pelo equipamento, não sendo possível a
apresentação de forma manual.
QUADRO 5 Resultado SISI
com base na porcentagem de incrementos percebidos
|
Audição
normal ou lesão não coclear |
0-20% |
SISI negativo |
|
Duvidoso |
20-60% |
SISI duvidoso |
|
Lesão coclear |
60-100% |
SISI positivo |
SISI: Short Increment Sensitivity Index.
Fonte: Russo et al,
2011. 37
P. 122
Deve-se
destacar, contudo, que falso-positivos são encontrados em pacientes músicos,
com "ouvido treinado”, que captam com facilidade esses pequenos aumentos
de intensidade sonora. Também pode ocorrer um condicionamento do tempo de
apresentação dos estímulos. O mascaramento contralateral deve ser usado sempre
que necessário para que o estímulo não seja percebido na orelha não testada.
Pacientes
com alterações retrococleares apresentam redução no
número de fibras funcionantes no nervo auditivo, o
que origina o fenômeno da adaptação, ou seja, a redução na percepção do som,
quando é apresentado um tom contínuo, com intensidade constante. 40 Isso leva a
alterações nos testes, especialmente quando utilizados sons mais fortes ou
prolongados. 41 Indivíduos com
limiares auditivos normais podem também apresentar adaptação, mas geralmente esta ocorre em níveis próximos aos limiares (valores
menores do que 5 dB NS) e em frequências superiores a 1.000 Hz. 41
Para
avaliar a presença da adaptação, um dos testes utilizados é o tone decay. Pode ser feito de
forma liminar ou supraliminar. Apesar de ter sido
descrito há mais de um século, foi efetivamente utilizado a partir de 1950,
após ser descrito por Carhart, e, mesmo com toda a
evolução que se teve até os dias atuais, ainda é um teste a ser utilizado como
procedimento de triagem, especialmente em indivíduos com perda auditiva súbita,
perda auditiva assimétrica, zumbido, testes de reconhecimento de fala
assimétricos ou na presença de sintomas vestibulares. 42 Além disso, esse
teste demanda somente um audiômetro e um cronômetro, o que o torna de fácil
realização.
Após
a realização da audiometria tonal liminar e obtenção do limiar, o indivíduo é
orientado a responder para o tom puro que será apresentado de forma contínua.
Nos primeiros estudos era indicada a realização do teste em duas frequências
escolhidas pelo fonoaudiólogo. Assim que o indivíduo responde, inicia-se a
marcação do tempo com um cronômetro. Se o indivíduo perceber o tom puro por 1
minuto, encerra-se o teste. Caso o indivíduo deixe de perceber o tom puro antes
de completar 1 minuto, aumenta-se a intensidade em 5 dB NS, reiniciando-se a
contagem do tempo. A cada vez que o indivíduo deixar de ouvir, repete-se o
procedimento, até que seja capaz de perceber o tom durante 1 minuto. Houve
também uma modificação da técnica, encerrando o teste com níveis finais de
intensidade próximos de 30 dB NS, que seriam suficientes para suspeitar da
presença de patologias retrococleares. 43
Com
relação às frequências testadas, sugerem-se 500 e 2.000 Hz44 ou 500 e 4.000 Hz,
37 porque representam
os feixes de fibras nervosas que se encontram no centro e na periferia do nervo
coclear. Outras frequências podem ser testadas caso as respostas sejam
duvidosas.
Deve-se
destacar que pacientes com zumbido podem apresentar dificuldade de perceber o
som quando este é apresentado na mesma frequência do zumbido, podendo alterar o
resultado do exame. Nessas situações, sugere-se o uso de uma frequência diferente
da loudness do zumbido (identificada na acufenometria).
O
decay do reflexo consiste em avaliar a fadiga do
reflexo estapediano contralateralmente.
Inicialmente é realizado na frequência de 1.000 Hz, com um tom contínuo de 10
dB de intensidade acima do limiar do reflexo por 10 segundos. Caso haja
deterioração de 50% na amplitude do reflexo em menos de 5 segundos, o teste tem
resultado positivo, mostrando uma provável lesão retrococlear.
Caso o resultado seja duvidoso, realiza-se o teste na frequência de 500 Hz. Não
é recomendada a pesquisa nas frequências de 2.000 e 4.000 Hz porque uma rápida
adaptação pode ocorrer nas frequências mais altas. 45 (Para maiores
informações sobre o assunto, consultar o Capítulo 12, “Medidas de imitância acústica: timpanometria
e reflexos acústicos”.)
O
STAT consiste em um procedimento mais simplificado e rápido para realização do tone decay supraliminar,
inicialmente na frequência de 500 Hz e depois nas de 1.000 e 2.000 Hz. A
pesquisa é realizada com um tom continuo de 100 dB NA por
1 minuto, desde que corresponda a pelo menos 20 dB NS acima do limiar do
paciente. Na orelha não testada é apresentado um ruído branco em 90 dB NFS Caso
o paciente deixe de perceber o estímulo antes do término do tempo estipulado, o
teste é considerado positivo para alteração retrococlear.
37, 42, 43
Outra
forma de identificar alterações retrococleares seria
por meio dos testes de reconhecimento de fala, verificando-se
P.
123
a função da performance de inteligibilidade em
função da intensidade da fala. O fonoaudiólogo utiliza listas de monossílabos
em intensidades progressivamente mais fortes. As listas dos monossílabos devem
ser apresentadas em intensidades progressivas (em passos de 10-20 dB). 46 Para o português
brasileiro existem listas de monossílabos que podem ser uti-lizadas.
47, 48 Em pacientes com
lesões retrococleares, conforme ocorre o aumento da
intensidade, inicialmente acontece uma melhora nos escores de inteligibilidade.
Com a continuidade do aumento da intensidade, paradoxalmente, a
inteligibilidade diminui, o que é denominado fenômeno de rollover.
Ainda com os resultados desse teste, pode ser
calculado o índice do rollover, O pior resultado
(menor valor obtido no índice percentual de reconhecimento de fala - IPRF
mínimo) é subtraído do melhor resultado (máximo valor obtido no índice percentual
de reconhecimento de fala) e o valor resultante é dividido pelo IPRF máximo. Um
estudo realizado evidenciou que pacientes com perdas auditivas cocleares
atingem valores máximos de 0,40. Já os indivíduos com alterações retrococleares apresentam índices mínimos de 0,45, 40 ou seja, pacientes
com patologias retrococleares geralmente têm um
elevado índice de rollover.41 (Para maiores
informações sobre o assunto, consultar o Capítulo 10, “Avaliação logoaudiométrica na rotina clínica”.)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os testes auditivos são subjetivos, podendo
haver interferência nos resultados por variáveis relacionadas a habilidade de
execução, idade, atenção do paciente e tempo da perda auditiva. É importante,
para a confirmação desses resultados, a inclusão dos testes supraliminares
como parte da rotina clínica. Igualmente importante é estabelecer as
características do zumbido, o que oferece ao examinador, sobretudo, informações
valiosas para a definição do tratamento a ser seguido.
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