P. 105

Na verdade, escolhas vão além de cálculos racionais; são produto tanto de analises lógicas quanto de impulsos ilógicos. Normalmente essas escolhas se passam em um contexto organizacional com limites estruturais impostos pela divisão do trabalho, cultura e uma arena político-administrativa na qual se apresentam a diversidade e os conflitos de interesses. Há, ainda, a necessidade de respostas rápidas, fruto de contingências momentâneas e, portanto, baseadas apenas nas informações já disponíveis.

Esse trabalho valoriza a perspectiva administrativa centrada no contexto social, político e organizacional dos analistas e tomadores de decisão, sem desprezar modelos analíticos, mas vendo-os com suas vantagens, possibilidades e limites.

Na perspectiva administrativa, o processo de formular políticas e definir objetivos significa confrontar uma realidade repleta de situações problemáticas, propor soluções, fazer escolhas e determinar prioridades à custa de opções valiosas e de desejos pouco viáveis.

Decisões relativas a problemas complexos requerem muitas informações e envolvem muitas pessoas, além da consciência de riscos e incertezas sobre os resultados e o impacto na comunidade.

Por sua complexidade, a formulação política escapa às possibilidades normais do senso comum, e, portanto, são necessários modelos para facilitar e aperfeiçoar a forma de análise e de escolhas. As decisões exigem não só cálculos antecipatórios sobre a maneira de agir, mas também justificativas ou razões para as escolhas. As razões servem para fundamentar a responsabilidade dos dirigentes perante suas comunidades.

Métodos e instrumentos introduzem novos fatores nas análises, além de conferirem segurança aos analistas. Se há limites, há também vantagens. Assim, proclamar a formulação política e a definição de objetivos por métodos racionais ajuda a renovar expectativas e o otimismo quanto ao aprimoramento de escolhas e ao impacto da decisão pública. No entanto, parece essencial conhecer os limites de cada método e, possivelmente, praticar múltiplas perspectivas para facilitar a melhor compreensão de problemas e de opções para a solução.

A maior consciência sobre entraves e problemas ativa a atenção às habilidades gerenciais e ao uso de recursos organizacionais para praticar novas formas de decisão. A seguir se analisam os principais limites ou obstáculos no uso dos métodos de decisão administrativa: estruturas organizacionais; os interesses e os recursos de poder, e as tendenciosidades humanas.

Arena social e organizacional | Os limites estruturais

O processo humano de escolher entre várias opções e resultados se dá também em um contexto social e organizacional. Nesse sentido, a formulação de políticas reflete menos a análise da racionalidade individual de escolha entre interesses individuais competitivos e mais as negociações e os consensos entre interesses comunitários divergentes.

Sobretudo na área pública e em organizações complexas, como as da saúde, a divergência de interesses perdura em todas as fases de um processo decisório, exigindo a troca de informações, além da solução de pequenos conflitos. Decisões refletem a ciência, a arte e o artesanato das possibilidades de acordo com os recursos disponíveis, as interações coletivas e os comportamentos programados nos papéis organizacionais.

Os papéis organizacionais são construídos socialmente, mas, em parte, antecedem o indivíduo e geram expectativas de comportamento tanto para ele próprio como para os outros. Na organização já se encontram regras e uma cultura para reger comportamentos ou uma restrição significativa às racionalidades individual e instrumental. Embora justificados por alguns fins e princípios, as estruturas organizacionais e os processos de trabalho são escolhas arbitrárias e, assim, insatisfatórias por definição. São arbitrárias porque existem sempre outras opções igualmente justificáveis. Mas essas estruturas influenciam a forma pela qual os funcionários exercem suas funções, selecionam dados, processam informações, hierarquizam valores e tomam decisões (Stone, 2002).

Por ter normas, procedimentos e valores coletivos, a organização tem "razões" previamente definidas para direcionar opções e ações. A utilidade econômica e as preferências individuais são apenas algumas das dimensões que influenciam as escolhas organizacionais. A emoção, a intuição, o apego a valores, a ideação, as relações pessoais, os conflitos latentes e os interesses de grupos são recursos igualmente importantes no processo decisório.

As escolhas resultam da cooperação e da oposição na defesa de interesses próprios e no domínio de recursos escassos, bem como da espontaneidade humana e das percepções positivas e negativas entre participantes do processo decisório.

Assim, por estarem inseridas em uma organização, as pessoas têm menos liberdade de ação, e suas relações sociais são regidas por alguma racionalidade instrumental, para facilitar a comunicação, a compreensão mútua e a harmonia social.

O contexto organizacional tende a ser pouco ordenado: as informações necessárias às decisões normalmente são incompletas e de baixa confiabilidade, caracterizando assim um ambiente de risco e incerteza. Portanto, na perspectiva administrativa, são exageradas as expectativas idealizadas de um problema bem-definido, de uma solução bem-planejada e de uma implementação previsível. Vários estudos procuram demonstrar o lado inverso da programação racional excessiva. Por exemplo, dirigentes e técnicos:

§ Tendem a não aceitar os resultados de análise racionais quando eles contradizem suas próprias intuições (Isenberg, 1984)

§ Priorizam menos a eficiência das políticas e diretrizes e mais a sobrevivência da própria organização (Donaldson e Lorsch, 1983), ou mesmo a promoção e proteção dos valores organizacionais (Selznick, 1972)

§ Normalmente, não objetivam o ganho máximo, mas o nível satisfatório (Simon, 1947; Peters, 1979)

§ Poucas vezes enfrentam escolhas entre opções competitivas, e, portanto, dedicam muito pouco de sua vida funcional a examinar custos e benefícios (Mintzberg, 1975)

§ Preferem modelos simplificados de análise para facilitar suas decisões (Simon, 1978).

Na verdade, imersos em um mundo de alterações constantes e em processos intermitentes e fragmentados de formulação de políticas, dirigentes e analistas contemporâneos, como os da saúde, se dedicam menos a verificar riscos e probabilidades de cada opção e trabalham com mais afinco na tentativa de eliminar risco - pretendem fazer as coisas dar certo.

Arena política | Os interesses e os recursos de poder

Embora se possa identificar uma organização de referência para uma decisão pública, a inserção em redes, aliada à publicidade do tema, a faz perder o controle de etapas importantes do processo decisório. Matérias de decisão governamental tendem a ser tratadas

P. 106

publicamente, e as opções e possibilidades de ação tornam-se parte de uma luta de poder para valorizar interesses normalmente conflituosos.

A decisão resulta mais de entendimentos, acordos e consensos entre grupos de interesses e pessoas do que de processo racional em uma organização de referência.

A consciência da rede não inibe as contradições de perspectivas sobre a decisão pública nem as tentativas de influenciá-la por manejo de recursos de poder. Por isso, mantém-se a busca, a maximização à proteção das organizações públicas sobre seus recursos de poder.

Assim, como partícipes de uma rede de poder, as instituições públicas:

§ Tendem a lutar por mais recursos de poder para ter maior influência no processo decisório político

§ Procuram valorizar seus interesses em contraposição aos de outros, gerando conflitos permanentes

§ Buscam maior autonomia e independência, mesmo na consciência de participar de redes colaborativas

§ Mantêm apenas um mínimo de interesses comuns suficientes para sustentar a coalizão de poder e se manter viáveis diante da rede produtiva.

A perspectiva das redes não modifica a visão da formulação de uma política pública como um processo decisório humano, social e político em que se identificam opções e se fazem escolhas.

Os recursos de poder são distribuídos desigualmente, e espelham tanto os jogos de poder quanto as prioridades governamentais.

Portanto, trata-se de um processo político não caracterizado por neutralidade; reflete valores, preferências e interesses das organizações e de seus dirigentes envolvidos na decisão.

No sentido político, definir objetivos significa procurar um nível de satisfação e consenso para se iniciar e se prosseguir em determinada ação. O satisfatório não reflete necessariamente algo que todos julguem positivo, e sim o nível possível de decisão. Consequentemente, políticas podem ser contraditórias e irracionais, nos sentidos econômico ou social, e pouco razoáveis no sentido administrativo, mas perfeitamente lógicas no sentido político.

Na arena política, não há um objetivo único, mas objetivos diversos que unem e dividem grupos e pessoas. No jogo político, formular uma diretriz ou definir um objetivo é uma tentativa de fazer as ideias de um grupo prevalecerem sobre as de outros. Portanto, as decisões envolvem análises sobre ganhos, perdas e domínio de recursos políticos, e normalmente são o resultado de negociações e compromissos.

Dirigentes e analistas envolvidos na decisão pública carregam interesses próprios e apresentam suas ideias e informações distorcidas e manipuladas conforme seus próprios propósitos, ainda que explicitamente referenciadas nas expectativas de outros, sobretudo as comunitárias. As justificativas de uma escolha, a desistência de opções valiosas e a responsabilidade pela decisão são configuradas em um processo complexo: contrapõem-se soluções ideais e problemas reais segundo possíveis compromissos no sistema de ganhos e perdas relativo aos recursos de poder.

Inicialmente pensavam-se os métodos racionais como neutros e capazes de unir pessoas. Não se visualizavam escolhas políticas como preliminares tanto para a definição de problemas quanto para as propostas de solução. Por envolverem opções políticas, problemas e soluções, existem simultaneamente, e quase sempre de forma independente. Politicamente, soluções e objetivos podem existir antes dos problemas. Há defensores rígidos e mesmo radicais de determinadas soluções sem noção clara de problemas. Procuram identificar algum problema apenas para justificar a sua proposta de solução. Outras pessoas têm como projeto ou bandeira política ressaltar a existência de determinado problema para concentrar atenção na sua solução. Por isso, vale ratificar a afirmação clássica de que no processo de decisão existem tanto problemas em busca de soluções como soluções em busca de problemas (March, 1976; 1988).

Definem-se problemas e opta-se por soluções não necessariamente em função de diagnósticos sobre a realidade ou de ideação, mas principalmente em função de como cada analista ou dirigente se alinha politicamente conforme seus interesses.

Como qualquer outra, uma política de saúde não é resultado da somente intencionalidade de determinados agentes, mas também de suas reações às ideias alheias. As reações ocorrem por motivos e interesses conflituosos, fruto da inserção dos participantes no jogo político. Visões e propósitos a longo prazo tendem a ser revistos por motivos políticos. O jogo político é imediatista, a curto prazo e fundamentado em fatos presentes. Por descartar hipóteses futuras, sempre altera caminhos a longo prazo, impondo novos acordos e consensos com base em novos fatos. Na prática, concorre para que decisões e novas diretrizes: (a) tenham um objetivo claro e a curto prazo; (b) sejam compatíveis com os interesses de vários participantes do processo; e (c) sejam viáveis, isto é, sua implementação não fira os acordos políticos preliminares.

Por ser a área de saúde repleta de situações críticas, os processos de formulação de políticas tendem a ser contaminados pela premência de soluções imediatas. Assim, para forçar a solução de problemas prementes, retrata-se com maior ênfase a realidade presente do que as possibilidades futuras. Portanto, cria-se uma impossibilidade natural de se conhecer melhor os "dados" futuros, como normalmente exigem os modelos de análise.

Ademais, o embate no processo de decidir se torna mais agudo em meio à percepção e à proclamação constante na área da saúde sobre a escassez de recursos. A escassez aguda reduz possibilidades: boas alternativas, inclusive as potencialmente mais consensuais, são descartadas a priori, restando opções insatisfatórias e arriscadas.

Nesse sentido, todas as opções podem ser criticadas veementemente desde o início das análises, pois os conflitos políticos se inserem em todas as etapas do processo decisório.

Apesar de se falar muito em jogo político, as analogias com o jogo são imperfeitas para caracterizar um processo decisório administrativo. Nas interações políticas não há participantes passivos à espera de um resultado. No jogo se aposta e se esperam os resultados. No processo administrativo, dirigentes e outros atores continuam a influenciar o processo. O resultado final pode estar bastante distante da opção inicial. Ao longo do processo, podem se introduzir muitas variáveis, não só por pressões políticas, mas também por novas intenções e coligações dos participantes (Beach e Mitchell, 2005).

Arena sociopsicológica | Molduras mentais e tendenciosidades humanas

As pessoas selecionam informações de acordo com suas estruturas de referências ou modelos mentais já estabelecidos. Constituídas por um conjunto de crenças e valores, as molduras mentais fazem a pessoa perceber a realidade de uma maneira singular e influenciam tanto a definição do problema quanto os julgamentos, os diálogos outras etapas do processo decisório.

P. 107

Novas informações se associam às já armazenadas na memória para produzirem um julgamento ou uma decisão. A análise de opções baseia-se em uma construção mental e social sobre objetivos para justificar escolhas: significa dar peso ou valorizar determinada alternativa em função de critérios, objetivos múltiplos e condições contextuais. Há caminhos racionais relativamente previstos para valorizar dados, fatos e informações com o intuito de eliminar dúvidas e indicar as melhores opções. Analistas e dirigentes perseguem essa lógica racional, mas poucos têm consciência dos desvios e tendenciosidades sociais e individuais inseridas nesse processo. Normalmente, quanto mais a pessoa julga certas suas análises ou proposta de solução, mais se fecha dentro de si mesma, e mais vulnerável se torna às tendenciosidades.

Dirigentes e analistas são menos matemáticos e calculistas do que as teorias de racionalidade econômica sugerem. Participantes de um processo decisório são capazes de deliberar e de escolher os objetivos a alcançar sem necessariamente realizar cálculos racionais sofisticados. A maioria não conhece processos racionais nem é hábil em cálculos de utilidade.

As pessoas têm crenças, valores, expectativas e aspirações. Percebem riscos, têm ansiedade e medo, bem como dúvidas quanto a opções e resultados. Há variações subjetivas em todas as estimativas de probabilidade e utilidade. Ademais, dirigentes não desejam necessariamente maximizar eficiência e ganhos de acordo com suas possibilidades e posses. Decidem e agem com base em um nível de satisfação individual que às vezes parece irracional perante as análises econômicas, mas que inspira a opção humana. A própria preferência não é a única variável relevante no processo decisório estratégico, emocional ou intuitiva de uma determinada opção pode ser uma razão suficiente para essa escolha.

Por ser social, interativo e valorativo, o processo decisório pode romper com a racionalidade sequencial e permitir escolhas contraditórias com a lógica dos fatos. Nessa inserção, há dois tipos de ilógica: as tendenciosidades, isto é, vieses pessoais ou ardis que inadvertidamente colocam as pessoas em situações mais arriscadas e as fazem evitar opções potencialmente mais eficazes; e as interferências emocionais e intuitivas, isto é, a valorização de pressentimentos e de emoções sobre a busca e o arranjo de fatos e dados, permitindo o espontâneo e intuitivo para justificar opções.

As tendenciosidades produzem decisões distorcidas e inadequadas à organização e à comunidade: retiram a lógica do modelo racional (Kahneman, 2012; Russo e Schoemaker, 1989; Bazerman e Moore, 2012). Os recursos intuitivos enriquecem e dão mais velocidade ao Processo sem necessariamente dispensar os recursos racionais (Hogarth, 2001).

Como formas comportamentais de decisão e de ação, as tendenciosidades conduzem as pessoas, inadvertidamente, a escolhas potencialmente arriscadas ou de menor benefício. Algumas são corriqueiras e simples, como as inseridas nas percepções individuais das interações humanas. Nas suas inter-relações com outros, as pessoas sentem afeto, interesse, amizade, respeito, simpatia e confiança, consideração, indiferença, desinteresse, descaso, frustrações, antipatias e confiança. De acordo com esses sentimentos, apoiam ou rejeitam ideias e se dispõem mais ou menos a se aliar e a cooperar com outros. Exemplos adicionais seriam os sentimentos de vulnerabilidade perante o risco. Nesses casos, as pessoas podem buscar dados, mais para reforçar a percepção de segurança e menos para melhorar a qualidade da decisão.

No entanto, tendenciosidades funcionam quase como armadilhas comportamentais: tomadores de decisão raramente estão conscientes dos vieses que os conduzem a opções potencialmente danosas Veja exemplos a seguir.

Modelos simplificados

A maioria dos analistas e gestores não usa todas as suas habilidades de raciocínio em todas as decisões. Pressionados na busca por soluções e para apressar as respostas, evitam análises mais profundas e efetivas. Na verdade, incorporam suas experiências passadas e informações novas para construir uma compreensão mais simples sobre a realidade e ajudar nas suas opções. Acabam por justificar suas escolhas por verdades gerais simplificadas, regras práticas, modelos heurísticos ou mesmo frases de efeito e jogos de palavras (Tversky e Kahneman, 1981). Regras práticas, construídas na experiência dos tomadores de decisão, evitam os custos de se buscar a informação, mas os fazem vítimas da informação facilmente disponível e já existente. A quantidade de dados nem sempre melhora a qualidade da decisão; por vezes significa simplesmente uma tentativa de reduzir a percepção de risco e da incerteza. O prêmio Nobel Herbert Simon aprovava alguns desses procedimentos simples como forma de economizar recursos escassos e limitados, como a capacidade computacional do cérebro (Simon, 1978).

Justificar opções sem atenção suficiente aos dados e análises favorece a rapidez do processo, mas impõe riscos e incertezas adicionais, além de desconsiderar alternativas mais proveitosas e viáveis. Rapidez mas muitos dirigentes evocam a rapidez para passar a imagem de bons tomadores de decisão e de segurança em suas opções (Schwenk, 1984; Wang, 2010).

Violação da utilidade e probabilidade

Grande parte do raciocínio e das análises para decisões envolve pensar sobre probabilidades. Por experiência, as pessoas aprendem a frequência de eventos cotidianos, e, assim, podem desenvolver sua intuição sobre as probabilidades de ocorrência desses eventos.

Em princípio, julgamentos de probabilidade são variáveis e dependem não só de cálculos estatísticos sofisticados como de simples intuição dos próprios analistas. Inclua cálculos ou não, na realidade o julgamento de probabilidade significa essencialmente atribuir uma medida numérica a uma crença, concedendo-lhe força ou peso diante de determinadas opções. Cálculos e crenças se interligam nas análises, mas separadamente podem não coincidir e sinalizar direções opostas.

A decisão contrária à utilidade e à probabilidade já calculadas se define como violação da lógica construída. Sem razão aparente, as pessoas, mesmo diante das opções, desprezam os cálculos das probabilidades e escolhem outros caminhos, por vezes potencialmente danosos (Baron, 1994).

Há várias tentativas de explicar ou compreender por que as pessoas agem assim ao tomar decisões, bem como há um número elevado de evidências para explicar por que as pessoas sistematicamente violam a racionalidade implícita da teoria da utilidade. Por diversas razões, inclusive não querer contradizer as próprias crenças, descarta- se a probabilidade de certas opções ou resultados.

Quanto mais provável a ocorrência de determinada alternativa, maior peso as pessoas tendem a colocar na sua utilidade (Lichtenstein e Slovic, 1971; 1973). Assim, as pessoas distorcem as análises simplesmente por julgarem mais úteis as opções vistas como mais prováveis.

P. 108

Vale ressaltar, também, que se distorcem probabilidades e se desviam da perspectiva da utilidade porque são os próprios tomadores de decisão e analistas, com seus vieses, a descreverem as opções, seus possíveis resultados e probabilidades numéricas. Fazer cálculos pode significar apenas a seleção de evidências e, através de análises, saber se as próprias crenças são consoantes às respostas disponíveis.

Confiança excessiva e apego às próprias crenças e aos hábitos

A autoconfiança excessiva significa um exagero na estimativa dos próprios conhecimentos, perspectivas e habilidades. Portadores dessa tendenciosidade carregam um otimismo exagerado com relação aos próprios julgamentos e decisões, além da convicção sobre a correção tanto de suas análises como da própria intuição (Klayman, Soll, González-Vallejo e Barlas, 1999). Sua principal consequência é ver as próprias ideias como superiores às dos outros e descartar as sugestões alheias.

Ao inflar o efeito de suas próprias habilidades, essas pessoas subestimam o quanto suas conquistas foram ocasionadas por fatores contextuais favoráveis e pelo apoio de outros participantes do processo. Assim, tornam-se irrealistas com relação à validade e à qualidade das informações, e se veem com maior responsabilidade sobre o êxito de projetos - mais do que outros atestariam (Albert e Raiffa, 1982).

No sentido positivo, pessoas superconfiantes veem-se como talentosas fadadas ao sucesso e com grande capacidade de resposta às adversidades. Temem menos o risco e a incerteza, e, assim, são mais propensas ao espírito empreendedor. A confiança excessiva se reforça no entusiasmo com os fatos e as informações que confirmam sua forma de pensar.

No sentido negativo, a autoconfiança excessiva faz as pessoas desconsiderarem qualquer aprendizado em função de erros ou más decisões. Por acreditarem mais no próprio saber, desprezam informações importantes e avaliam mal o risco e as probabilidades. Sempre proclamam a sua decisão como a mais acertada: manifestam grandes intenções, mas com justificativas frágeis. A autoconfiança excessiva se aproxima mais da arrogância e menos da simples autoconfiança. Ambas as posturas revelam otimismo quanto à própria capacidade, mas a confiança excessiva significa um desequilíbrio na autoavaliação. Aparentam arrogância em função do sentimento de superioridade em relação à maioria dos colegas.

Pessoas superconfiantes atribuem um peso excessivo àquilo que sabem ou pensam saber; lembram e proclamam mais os próprios sucessos, mas reprimem ou esquecem seus fracassos.

Atribuição distorcida da causalidade

Na prática cotidiana, dirigentes e gerentes atribuem causas a comportamentos de forma tendenciosa e, assim, distorcem suas decisões e ações. Alguns princípios da atribuição individual de causalidade explicam comportamentos por causas tanto internas (qualidades pessoais e traços) quanto externas (situação e ambiente), atribuindo racionalidade ao contexto e irracionalidade à pessoa (Howard, 2000).

Por exemplo, tende-se a atribuir racionalidade e a explicar por causas externas: (a) comportamento igual em situações iguais; e (b) comportamento diferente em situações diferentes.

Ao contrário, tende-se a atribuir irracionalidade e a explicar por traços de personalidade: (a) comportamentos diferentes em situações similares; e (b) comportamentos iguais em situações diferentes

Como na decisão pública as informações são incompletas tanto sobre situações externas quanto sobre traços individuais, as atribuições sobre causa tendem a ser prejulgamento ou tendenciosidade. Exemplos comuns dessas tendenciosidades: ver causas situacionais mais em seu próprio comportamento e menos no de outros; atribuir o próprio sucesso a fatores internos e os fracassos a fatores externos; e atribuir os sucessos alheios a fatores situacionais e os fracassos a fatores externos.

Ao aplicar a teoria das atribuições ao comportamento gerencial, Ellen J. Langer revela a frequência com que as pessoas atribuem às suas habilidades de julgamento a ocorrência de eventos que confirmam suas crenças (Langer e Roth, 1975; Langer, 1997).

Ao contrário, quando as contradizem, culpam causas contextuais, fora de seu controle. O resultado é o gerente associar-se sempre a uma história pessoal de sucesso e emergir publicamente como um profissional de habilidade superior.

Essa prática é reforçada pelo julgamento das pessoas sobre si próprias sempre como competentes e capazes e atribuindo seus erros ao acaso. Na verdade, julgam a si próprias pelas suas melhores intenções e julgam os outros pelas suas piores ações (Drummond, 2012).

Pensamento grupista

Embora sempre apareçam como mais corretas, as decisões de grupo não são necessariamente as melhores. Vários fatores explicam a qualidade da decisão de grupo, principalmente o processo de análise e escolha. Muitos grupos gerenciam bem as discrepâncias de pensamento entre seus membros, fazendo-os buscar novos dados e ver novas perspectivas. Assim, enriquecem os debates, estabelecem consensos mais amplos para melhores decisões.

Outros, porém, se fecham e valorizam a coesão e a proteção mútua de seus membros, desestimulando o pensamento aberto e divergente. Trata-se do pensamento grupista - expressão cunhada por Irving Janis - para definir a deterioração da eficiência mental e de observação da realidade, resultado de pressões internas do próprio grupo (Janis, 1982).

Em suas análises, Irving Janis relaciona o pensamento grupista como uma forma de confiança excessiva em nível organizacional e responsável pela baixa qualidade de muitas decisões (Janis, 1982). A repercussão sobre as falhas no processo decisório relacionadas com o acidente do ônibus espacial Challenger levou a um grande estudo sobre pensamento grupista, mostrando como o grupo excessivamente coeso e leal falha, sobretudo, na análise de informações divergentes (Esser e Lindoerfer, 1989).

O pensamento grupista é uma forma de mostrar distorções da decisão de grupo. Por se fecharem em si próprios e agirem com autossuficiência excessiva, esses grupos deixam de usufruir de pluralidade, interdisciplinaridade e maior lateralidade do pensamento acabam por reduzir alternativas e identificar poucos objetivos. Em decorrência, o pensamento grupista naturalmente aliena pessoas de fora como participantes efetivos do processo decisório. Mesmo que envolvidas em parte do processo, as opiniões dessas pessoas tendem a ser desconsideradas.

Normalmente, as primeiras referências para análise dominam o processo decisório e são aceitas com poucos exames e julgamentos posteriores. Apesar de se obter consenso mais rápido e de unir a equipe em função de uma decisão, não se examina corretamente o risco por desprezo às informações discrepantes. A tendência maior do grupo e conformar-se e não discordar, sobretudo da liderança.

P. 109

A busca de consenso | As controvérsias básicas

Geralmente, para se definir uma nova política pública é preciso se aventurar por caminhos conflituosos em meio a discordâncias acentuadas. Os participantes do processo poderão discordar em quase tudo, como valores fundamentais de equidade, acesso e qualidade a detalhes de viabilidade administrativa da própria decisão.

Assim, o processo decisório e a tentativa de obtenção de consenso se dão em meio a controvérsias desde a própria definição do problema, projetos de solução, ideais e valores, até a opção final sobre o caminho a percorrer.

Na verdade, o processo de formular política e definir objetivos é uma guerra tanto de ideias quanto de interesses. Nesse embate, as pessoas tentam influenciar outras pelas suas próprias ideias sobre problemas, soluções, objetivos e meios de atingi-los.

A maior dificuldade reside exatamente na obtenção do consenso, inclusive porque as opções precisam de um tempo suficientemente longo para se firmar, mas também suficientemente curto para se responder à iminência das necessidades e ao sentido da oportunidade. Há sempre a consciência de uma realidade dura à espera de soluções imediatas. Não se pode dar ao tempo a essência da tarefa nem estender as análises em busca de mais opções; há premência para se iniciar a transformação, e o processo decisório se torna uma peleja contra ideias e interesses, mas também contra o tempo disponível.

Para a obtenção do consenso, as maiores dificuldades e controvérsias estão na definição de problema, nas escolhas e na ideação.

Definição de problemas

A crença e prática comuns veem a decisão pública como uma reação a um problema. A consciência de um problema provoca a organização, e, em resposta, inicia-se um processo de escolha. Por ser um fenômeno universal cujas dimensões singulares afetam a todos de forma comum e particular, a saúde, em seus aspectos administrativos, se revela pródiga em relatos tanto sobre situações problemáticas como sobre propostas de solução. Mas definir um problema não significa simplesmente estabelecer uma distância ou medida entre um objetivo e uma realidade. Problemas também são fruto de interesses conflitantes e de possibilidades de ação. O objetivo de determinada política de saúde pode ser evitar o ruim e não necessariamente atingir o melhor.

A definição de um problema caracteriza-se por ser uma construção intelectual a partir de uma percepção singular sobre a realidade. Assim, vários analistas, de acordo com seus modelos mentais e ideologias podem definir problemas de diversas formas a partir de uma mesma situação real. Por isso diz-se não haver, na prática, problemas e sim situações problemáticas que servirão de base para definir problemas e propostas de soluções.

Situações problemáticas impressionam, chamam a atenção e provocam a vontade da reação. Pela percepção negativa da realidade, há sempre um tom político e emocional nessa vontade.

A definição do problema dá sentido e uma consciência mais ampla do evento percebido na realidade. Uma definição e conceitos comuns facilitam uma nova forma de comunicação e de ordenamento das ideias.

Por ser altamente variável entre gestores e analistas, a percepção de uma situação problemática produz uma diversidade muito ampla na definição de problema. Naturalmente, na visão de realidade, analistas favorecem suas preferências e definem problemas de forma a buscar maior apoio às suas proposições. Assim, a definição de um problema é uma representação política, estratégica e simbólica de uma situação problemática.

A principal dificuldade na definição do problema repousa nos relatos de como determinado evento veio a ocorrer: cada descrição implica uma percepção singular da situação problemática e uma designação de responsabilidade sobre a ocorrência. A proposta de solução responde tanto à construção do problema quanto às proteções individuais sobre a responsabilidade pelos eventos. Por isso, com frequência se afirma ser a definição do problema também uma função da percepção sobre suas causas, pois causas se associam a interesses e decisões (Stone, 2002).

A definição de problemas retrata sempre uma discrepância entre o ideal e a realidade e variações de percepções conforme a construção da realidade. Percepções contraditórias oriundas dos mesmos analistas se acentuam ao longo do tempo, refletindo na redefinição de objetivos e de resultados.

Dessa maneira, os objetivos sempre serão controversos, e, para serem consensuais, necessitarão de alto grau de abstração e de generalidade.

Definições genéricas não garantem um sentido claro de direcionamento futuro, mas em situações de alto grau de conflito, como na saúde, a generalidade na definição de objetivos tende a proteger dirigentes contra acusações de ineficácia no seu alcance. Sem o direcionamento específico, as avaliações tendem a ser positivas, pois metas amplas e ambíguas são sempre exequíveis.

Escolha

Instado por um problema, o processo decisório é a busca das possibilidades. Pela variedade de opções, há dúvidas e consciência sobre riscos e incertezas. Daí a necessidade de um processo relativamente programado para buscar e analisar dados. O processo tem o seu tempo porque as pessoas têm ideais, interesses, razões, motivações e justificativas para participar na definição de objetivos.

Na prática, uma boa justificativa ou uma boa razão é aquela que, em princípio, consegue persuadir outros. Como são temporárias, todas as justificativas necessitam de revisão constante, sobretudo durante a implementação. Alterações na sociedade e no mercado exigem novas razões para validar a permanência ou a alteração de determinado sentido de direção.

As discordâncias se acentuam à medida que se incluem análises sobre execução ou sobre singularidades do problema em causa. Pessoas não especializadas nos temas, como membros de comitês externos, falam com vigor sobre demandas e necessidades, mas sentem-se pouco à vontade e alienadas quando o debate se torna mais técnico. Nesses casos, pequenos detalhes de execução e a exposição sobre necessidades comunitárias podem ocupar mais tempo e esforço de análise do que questões centrais, como justificativas técnicas para altos investimentos em novos equipamentos.

Por ser político, o processo decisório público pode se alongar: analistas e dirigentes procuram mais justificativas sobre escolhas para se protegerem de erros naturais na implementação e das críticas de opositores. Quanto mais pública e envolvente a natureza da decisão, mais extensa será a justificativa para as escolhas, e quanto mais conflituoso o processo, maior a necessidade de justificar a exclusão de outras opções.

P. 110

Demorar excessivamente na decisão não necessariamente melhora a sua qualidade, apenas reflete a dificuldade dos envolvidos diante do risco e a incerteza ou a maneira como enfrentam as discordâncias políticas.

Ideação

A ideação se apresenta na decisão pública não só para contrastar com uma distribuição injusta e inadequada dos serviços, mas também para inspirar, agregar e gerar esperança entre os formula- dores e beneficiários das políticas. Assim, definir objetivos significa idealizar, por exemplo, equidade no acesso e na qualidade dos serviços.

A ideação reflete preferências de novas conquistas e inspira comportamentos de mais eficiência e eficácia no cuidado dos recursos públicos.

Apesar de se referenciarem em sonhos e valores, as opções ideais não estão imunes a controvérsias. Por exemplo, embora seja universalmente aceita como um valor primordial, a equidade pode gerar controvérsias imensas sobre como prover o acesso e distribuir os serviços. Alguns tomadores de decisão podem ver a equidade pelo lado dos beneficiários. Nesse caso, examinam mais os graus de inclusão e exclusão dos serviços em determinada comunidade. Outros analistas podem valorizar o processo de escolha, determinando a equidade pelo tipo de análise ou de representação de cada comunidade.

Por outro lado, vale considerar que ter simplesmente o certo e o errado por antecedência não ocasiona a decisão política mais correta.

A formulação da política fundamentada unicamente no ideal pode resultar inadequada por dispensar um mínimo de análise e desprezar as adaptações necessárias a uma variedade de condições sociais que exigem respostas diversificadas.

Portanto, por desconsiderar a realidade, a ideação é insuficiente para direcionar uma organização ou um serviço. A ideação fornece referências sobre desigualdade e inequidade na distribuição de serviços, mas sem a dimensão empírica não se tem a percepção das possibilidades, oportunidades, e mesmo do risco e da incerteza.

Considerações finais | A obtenção do consenso

A formulação de políticas e definição de objetivos é uma construção social e política. A decisão administrativa sobre objetivos é uma construção social e política. Gestores e analistas trazem para análise a imperfeição e a ambiguidade de seus valores, intenções estratégicas e interesses. Pelas suas intenções, procuram construir lógica e coerência durante o processo de pensar e decidir.

Mas, as pessoas não agem de modo totalmente coerente: reagem a posições alheias de forma imediata ao sentirem potenciais danos às suas propostas e interesses.

A eficácia do processo de decisão requer dos participantes consciência das contradições e da diversidade de perspectivas e uma predisposição para o debate e o aprendizado coletivo. Na tentativa de harmonização, provocam-se novas visões, alternativas e significados para a organização.

A Valorização da governança colaborativa para o melhor uso das habilidades e competências. A complexidade aliada à fragmentação das ações organizacionais em rede faz crescer entre os gestores o sentimento da necessidade de colaboração. Nada no mundo produtivo ou na prestação de serviços pode ser realizado sem uma intensa colaboração e interdependência.

A governança colaborativa surgiu para responder aos problemas da implementação e politização da regulação. Seria uma alternativa à prática do antagonismo político na gestão (Ansell e Gash, 2007).

Ademais, a governança colaborativa, com base na democracia administrativa, aumenta não só a cooperação entre órgãos públicos e entidades externas como também a consideração das sugestões comunitárias (Bingham e O'Leary, 2008; Williams, 2012).

Por ampliar a participação democrática, as promessas de colaboração nas redes de serviço sugerem a possibilidade de favorecer o melhor uso das habilidades e competências de cada organização e consequentemente melhores decisões políticas.

No entanto, há ainda obstáculos a vencer em uma sociedade em que o loteamento e a oposição política convivem na distribuição de funções públicas. Adversários políticos em função de gestores em redes de serviço tendem a gastar mais tempo e atenção na defesa de suas áreas de poder do que nos aspectos substantivos da política pública.

No entanto, as estratégias de governança colaborativa praticadas nos últimos anos (Ansell e Gash, 2007) podem favorecer práticas inusitadas de convívio e de debate para melhores decisões.

Por exemplo, pode-se criar uma contraposição à fragmentação das redes nos casos de necessidade de consenso sobre decisões públicas a serem apreciadas por diversos órgãos. Isso significa criar pontos de decisão e de controle em que os diversos atores são trazidos a uma instância comum para produzir uma decisão consensual e conscientizar-se das interdependências.

Â Discordâncias, antes de serem males a evitar, são momentos positivos de pensamento e de interação construtiva. Centrar a atenção em ideias novas e em práticas inusitadas leva as pessoas a repensar suas próprias tarefas e a visualizar novas formas de relacionamento e de distribuição de informações.

Tratada como o elemento essencial na formulação política, a informação mesmo bem distribuída é insuficiente na resolução de conflitos ou na obtenção de consenso. Mesmo acessível de maneira uniforme, a informação é percebida diferentemente por cada um dos membros de um grupo de análise.

A diversidade de visões faz todo o processo de decisão tornar-se um aprendizado e uma negociação, entre pares e interlocutores externos, para a construção de uma vontade ou intenção comum.

Consensos são naturalmente frágeis e na maioria das vezes aceitos por condições mínimas, apenas para garantir a prestação de algum serviço e a legitimidade da forma de decidir. Na prática, é inútil buscar o consenso em tudo: o processo se torna excessiva mente oneroso e de resultados altamente duvidosos.

Por vezes, tenta-se reduzi-lo a debates e análises com ênfase em modelos simplificados. Retiram-se muitas variáveis, sobretudo as intangíveis, menos quantificáveis e inerentes às ambiguidades humanas.

Excluí-las das análises para a decisão favorece a criação de um momento ilusório de consenso, pois as discordâncias anteriores reaparecerão com toda a força quando da implementação.

Imperfeições ou erros na execução de uma política tendem a ser divulgados como resultado da concessão de um grupo às ideias de outro. Cada grupo relembra que se não tivesse cedido e se mantido fiel às suas propostas e princípios nada de errado teria acontecido. Na verdade, as análises post facto permitem a "manipulação" de fatores

P. 111

do passado e, assim, concluir pelo que se julgava por antecedência ser o mais correto. Por serem frágeis, consensos e compromissos políticos sempre deixam margem à reativação de discordâncias em qualquer momento do processo, principalmente quando determinada ocorrência serve ao propósito de reativar os valores de propostas anteriores.

Pressões de tempo e a solução rápida de problemas prementes tornam inadequados ou inoportunos métodos prolongados de análise. Na prática administrativa, informações incompletas e conflitos organizacionais tomam a maior parte da atenção de tomadores de decisão e analistas. Nesse contexto, alguns consensos e soluções rápidas, ainda que incompletos, passam a ser mais úteis e atrativos.

Há possibilidades diversas de se obterem acordos para se prosseguir na definição e execução de políticas. Por exemplo, para se alcançar consenso sobre meios, normalmente são necessárias muitas análises ou demonstrações sobre a validade do caminho a ser percorrido. No entanto, a concordância, em dimensões genéricas, de acesso e equidade nos serviços pode levar a um melhor diálogo, mesmo havendo discordância quanto aos meios.

Ao se aceitarem os próprios limites do processo decisório, procura-se reduzir as razões de cada funcionário para discordar ou para resistir às determinações coletivas. Ainda que preliminares e abstratos, os consensos fazem as pessoas se respeitarem umas às outras e facilitam a concordância sobre algumas ações práticas julgadas absolutamente necessárias ou urgentes.

A contraposição de ideias e de interesses políticos pode produzir significados compartilhados, conduzindo a algum consenso sobre formas de cooperação de ação coletiva para se produzirem melhores resultados.

Diálogos livres e desfocados permitem avançar na capacidade criadora e despertam a vontade de construir. Para entender o sentido do outro e permitir maior harmonia no processo de decidir, as pessoas necessitam deixar-se vulneráveis a novas perspectivas.

Assim, parece recomendável uma fase de desprendimento da realidade para a entrada em um mundo mais amplo, diversificado e aparentemente desconexo. Aos poucos, as novas dimensões e ideias vão perdendo seu caráter nebuloso. Mesmo inquietas e incomodadas, as pessoas admitem novas possibilidades e reconhecem a novidade com vigor.

Pelas análises, debates, imaginação e ideação se adquire a consciência de algumas interdependências antes ignoradas. Muitas vezes as discussões começam por problemas muito singulares e depois avançam para as interdependências. Às vezes, é necessário se permitir, ou mesmo incentivar, a inclusão de ideias fora do foco central para se encontrarem novas perspectivas sobre o tema em questão.

Muitas análises são transitórias e servem apenas ao propósito de se chegar a um estágio mais avançado de definições. Diálogos livres permitem avançar na capacidade criadora: compartilham-se expectativas e intenções sobre a forma de agir. Assim se leva o problema a um novo espaço, iluminado de novas ideias, fazendo descobrir novas Possibilidades. Visualiza-se o diferente não só pela tensão dialética produzida pelo diálogo, mas também pelo sentir diferente e examinar o diferente. Unem-se as emoções e as realidades de cada um.

Valorização da capacidade humana de reconstruir aprimora o processo de formulação de política. Problemas fazem parte do cotidiano da gerência. Fazem as pessoas tornarem-se críticas da realidade e frustrarem-se diante da impossibilidade das soluções que julgam necessárias, mas também provocam nelas a busca de alternativas para levarem a cabo suas tarefas. As pessoas reconstroem continuamente sua visão de problemas e de soluções à medida que compreendem novas dimensões produzidas por novos dados. Valorizar essa capacidade humana de construir e reconstruir é valorizar o processo de aperfeiçoar a política pública e não de dominá-la em um esquema analítico restrito, apesar de sua aparente retidão e sofisticação. Na gerência contemporânea, o processo de obtenção de consenso para definir objetivos é recorrente e renovado pelas constantes provocações da sociedade. Em um mundo de mudanças rápidas, todas as políticas e objetivos carregam, desde sua definição, um caráter de obsolescência, e, portanto, devem ser vistos apenas como uma referência provisória do presente para o futuro. Ademais, todos os consensos são vulneráveis às lutas dos recursos de poder por domínio e, portanto, frágeis desde a sua formulação. Não se trata de deficiências da formulação e sim de produto de transformações sociais a reacender a necessidade de se atualizar o decidido.

Referências bibliográficas

Albert, M; Raiffa, H. A progress report on the training of probability assessors. In: Kahneman, D; Slovic, P; Tversky, A. Coordenadores. Judgement under uncertainty. Heuristics and Biases. Cambridge: Cambridge University Press, 1982.

Andrews, R; Boyne, GA; Walker, RM. Dimensions of publicness and organizational performance; a review of the evidence. Journal of Public Administration Research and Theory, 21(3); 301-319, 2011.

Ansell, C; Gash, A. Collaborative governance in theory and practice. Journal of Public Administration Research and Theory, 18(4): 543-571, 2007.

Baron, J. Thinking and deciding. Cambridge: Cambridge University Press, 1994. Bazerman, MH; Moore, D. Processo decisório. Rio de Janeiro: Campus, 2012.

Beach, LR; Mitchell, TR. Image theory, In: Hitt, MA; Smith, KG. Coord. Great minds in management. Oxford: Oxford University Press, 2005.

Bingham, L; O'Leary, R. Big ideas in collaborative public management. New York: ME Sharpe, 2008.

Boyne, GA. Public and private management: what's the difference? Journal of Management Studies, 39(1); 98-122, 2002.

Bozeman, B; Moulton, S. Integrative publicness; a framework for public management strategy and performance. Journal of Public Administration Research and Theory, 21(3); 363-380, 2013.

Danis, WM; De Clercq, D; Petricevic, O. Are social networks more important for new business activity in emerging than developed economies? An empirical extension. International Business Review, 20 (4); 394-408, 2011.

Donaldson, G; Lorsch, JW. Decision making at the top: the shaping of strategic direction. New York: Basic Books, 1983.

Dror, Y. Public policy making re-examined. Scranton: Chandler, 1968.

Drummond, H. Guide to decision making: getting it more right than wrong. London: The Economist, 2012.

Esser, J; Lindoerfer, J. Groupthink and the space shuttle Challenger accident: toward a quantitative case analysis. Journal of Behavioral Decision Making, 2(3): 167-177,1989.

Etzioni, A. The bankruptcy of liberalism and conservatism political. Science Quar- terly, 128 (1): 39-65, 2013.

Fischer, F. Reframing public policy. Oxford: Oxford University Press, 2003.

Grynspan, R. Conferencia Magistral en el XVIII Congreso Internacional del CLAD sobre la Reforma de Estado y de Ia Administración Pública. www.undp.org/.../ rebeca-gryspan-conferencia-mag. 2013.

Hogarth, R. Educating intuition. Chicago: The University of Chicago Press, 2001. Howard, J. A sociology framework of cognition. In: Branaman, A. Coordenadora.

Self and Society, Blackwell, 2000.

Isenberg, DJ. How senior managers think? Harvard Business Review, 62(6): 81- 90, 1984.

Janis, I. Groupthinking: Psychological studies of policy decisions and fiascoes. Boston; Houghton Mifflin, 1982.

Kahneman, D. Rápido e devagar: duas formas de pensar. Rio de Janeiro; Objetiva, 2012.

P. 126

Quadro 8.5 Processos relacionados com a gestão de projetos.

Grupo de processos	Processos	Definição
Iniciação do projeto	Abertura do projeto	Estabelecimento do compromisso pelos responsáveis pelo projeto e início do seu planejamento.
Planejamento do projeto	Planejamento do escopo	Sentença que define o escopo do projeto. Deve deixar claro todo o trabalho requerido e apenas trabalho requerido de modo a se concluir o projeto com sucesso.
	Definição do escopo	Subdivisão do projeto em entregas. As entregas são produtos ou resultados tangíveis e verificáveis do trabalho. As entregas, quando estruturadas do geral para o específico em uma árvore hierárquica, irão compor a Estrutura Analítica do Projeto (EAP).
	Definição de atividades	Identificação de atividades específicas que devem ser executadas para viabilizar as diferentes entregas.
	Sequenciamento de atividades	Sequenciamento das atividades em ordem cronológica e definição das relações de dependência entre elas. Uma atividade cuja conclusão for condição para início da seguinte é predecessora desta.
	Estimativa de duração das atividades	Elaboração de estimativa das horas ou períodos necessários para executar cada atividade.
	Desenvolvimento do cronograma	Sequência ordenada de atividades, com respectivas relações de dependência e prazos.
	Planejamento de recursos	Definição de quais recursos (pessoas, equipamentos, materiais) e em que quantidades são necessários para a execução das atividades.
	Definição do orçamento	Composição do custo total do projeto a partir dos custos de cada recurso necessário.
	Desenvolvimento do plano do projeto	Integração do resultado das etapas anteriores de forma coerente e consistente em um único documento.
	Planejamento da qualidade	Identificação dos padrões de qualidade que sejam relevantes para o projeto e definição dos meios e condições para atendê-los.
	Planejamento organizacional	Identificação, definição e registro dos papéis e responsabilidades de cada um dos envolvidos no projeto.
	Planejamento de recursos humanos	Definição da equipe de trabalho do projeto.
	Planejamento de comunicação	Definição das necessidades de informação e de comunicação das partes interessadas no projeto.
	Identificação dos riscos	Definição dos riscos que podem afetar o projeto e documentar as suas características.
	Quantificação dos riscos	Avaliação dos riscos, suas interações e possíveis impactos nos resultados do projeto.
	Plano de resposta aos riscos	Definição dos planos para responder às oportunidades e ameaças do projeto.
	Planejamento de compras	Definição do que comprar e quando.
	Planejamento de solicitação	Definição dos requisitos para cada aquisição e das fontes potenciais.
Execução do projeto	Execução de atividades	Implementação de cada uma das atividades do projeto dentro das condições definidas na fase de planejamento.
	Verificação do escopo	Confirmação do escopo do projeto.
	Controle de qualidade	Acompanhamento do desempenho do projeto conforme os padrões estipulados.
	Desenvolvimento da equipe	Desenvolvimento de habilidades individuais ou do grupo para manter ou elevar o desempenho da equipe.
	Distribuição da informação	Disponibilizar a informação necessária aos envolvidos no projeto com uma periodicidade adequada.
	Solicitação de compras	Efetivação das cotações e propostas de compras.
	Seleção de fornecedores	Escolha dos fornecedores com base nos critérios e requisitos predefinidos.
	Gestão de contratos	Gerenciamento adequado das condições contratuais estabelecidas com os fornecedores.
Controle do projeto	Controle das mudanças	Coordenação das mudanças ao longo do projeto como um todo.
	Controle das mudanças de escopo	Controle das mudanças de escopo do projeto.
	Controle do cronograma	Controle das mudanças das atividades e respectivos prazos.
	Controle dos custos	Controle das variações ou mudanças no orçamento do projeto.
	Controle de qualidade	Monitoramento dos resultados específicos do projeto em relação aos padrões predefinidos de desempenho.
	Relatórios de desempenho	Coleta e disseminação das informações sobre o desempenho do projeto, incluindo andamento das atividades, evolução dos indicadores e previsão de continuidade.
	Controle do plano de resposta aos riscos	Controle das mudanças nos riscos ao longo da execução do projeto.
Encerramento do projeto	Encerramento administrativo do projeto	Composição dos documentos de todo o processo para o relatório final e formalização do encerramento do projeto.
	Encerramento dos contratos	Encerramento dos contratos, quando aplicável.
Fonte: PMBOK* Guide, 2000.

P. 128

■ Processo assistencial, sob o ponto de vista do principal cliente, o paciente, fragmentado e dificilmente alinhado com a estrutura departamental prevalente, o que dificulta a integração entre departamentos e a construção de um planejamento integrado.

Caso a dificuldade maior esteja relacionada com a pouca familiaridade das equipes envolvidas no processo assistencial com a atividade de gestão, uma alternativa é a simplificação dos modelos e o incremento gradual de novos conceitos. Ainda que sejam feitos diversos treinamentos, a simplicidade do modelo facilita a adesão e pode contribuir para que todos percebam mais facilmente os resultados do esforço realizado.

A metodologia completa de gestão de projetos, incluindo avaliação de riscos, controle de planilha de horas e avaliação de aderência/ resistência das partes interessadas, pode se tornar muito complexa em um estágio inicial, principalmente em se tratando dos projetos mais operacionais e de menor impacto.

Em organizações cuja estrutura de serviços de saúde reflita a etapa do tratamento oferecido (PA, bloco cirúrgico, UTI, internação), metodologias que promovam essa integração e comunicação interdepartamental são indicadas. A gestão de projetos como método para operacionalização das ações pode contribuir, nesse contexto, à medida que promove um esforço de integração das diversas áreas envolvidas em tomo de um único projeto. Sob esse enfoque, não haveria o planejamento da área A ou B, mas uma série de projetos envolvendo atividades de diversas áreas assistenciais e administrativas. Por exemplo, um Projeto de Ampliação da Capacidade do Centro Cirúrgico envolveria diversas ações do Departamento do Centro Cirúrgico, Engenharia (obras), Financeiro (estudos de viabilidade e financiamentos), Gestão de Pessoas (contratação de pessoal), Comercial (novos produtos, negociação), Marketing (divulgação da nova unidade) e assim por diante.

Outra conclusão importante é que planejamento não se esgota na fase de "pensar" a organização. Trata-se de um processo contínuo que inclui o pensar, o decidir, o agir e o avaliar, que servirá de base para um novo pensar. Uma das causas do descrédito no qual caiu o planejamento foi seu entendimento como uma atividade isolada. A crítica era baseada no argumento de que o pensamento não podería estar descolado da ação. No início dos anos 1980 nos EUA, a ferramenta foi tão difundida que se criou a função do especialista em planejamento (planner), que não fazia parte da estrutura gerencial da empresa. Como consequência, o nível gerencial não participava desse processo e a implantação não contava com seu comprometimento. Na área de saúde, havia os planejadores em suas "torres de marfim" conforme citavam Matus, Testa, Chorny, que deixavam clara a impossibilidade de o planejamento estar dissociado da execução.

Em teoria, sabemos da importância de iniciar a sistemática de mensuração a partir do delineamento das estratégias e da necessidade de discutir a estratégia primeiramente na alta direção. No entanto, na prática, sabemos que esse processo não acontece de forma linear e a não linearidade não implica necessariamente fracasso do processo. Se os gestores da base sentirem necessidade de planejar melhor os seus serviços, não devem deixar de fazê-lo apenas porque a alta direção ainda não iniciou um processo formal de planejamento estratégico. A soma dos planejamentos operacionais acabará criando condições para o planejamento organizacional. Se o nível gerencial estiver envolvido, isso pode ser suficiente para atuar em consonância com os objetivos organizacionais, mesmo que estes não estejam formalmente definidos.

Finalmente, um lembrete para desmistificar o conceito: não é porque algo foi planejado cuidadosamente que será bem-sucedido e não é porque não foi planejado que fracassará.

Referências bibliográficas

Ackoff, RL. Planejamento empresarial. Tradução de Marco Túlio de Freitas. Rio de Janeiro: Livros Técnicos e Científicos, 1974.

Albuquerque, GM. Integração vertical na medicina suplementar: contexto e competências organizacionais. Dissertação, Universidade de São Paulo, 2006

Andersen, TJ. Strategic planning autonomous actions and corporate performance. Long Range Planning, No. 33, pp. 184-200, 2000.

Andrews, KR. The concept of corporate strategy. Homewood, IL: Dow Jones Irwin, 1971.

Ansoff, HI. Estratégia empresarial. Tradução de Antonio Zoratto Sarvicette. Previsão técnica de Eduardo Vasconcellos e Jacques Marcovitch. São Pau McGraw-Hill do Brasil, 1977.

______. Implanting strategic management. Englewood Clifts. Prentice Hall, 1984.

______. McDonnell, EJ. Implantando a administração estratégica. Tradução de Antonio Zoratto Sanvicente, Guilherme Ary Plonky São Paulo: Atlas, 1993.

Arruda, MF de. Cultura organizacional e inovação: estudo de caso em um hospital privado com características de inovação no município de São Paulo. Dissertação de Mestrado apresentada à Escola de Administração de Empresas de São Paulo da Fundação Getulio Vargas, 2006.

Artmann, E. O planejamento estratégico situacional: a trilogia matusiana e uma proposta para o nível local de saúde (uma abordagem comunicativa). Dissertação de mestrado, Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Fiocruz, 1993.

_______. Azevedo, CS; Sá, MC. Possibilidades de aplicação do enfoque estratégico de planejamento no nível local de saúde: análise comparada de duas experiências. Cadernos de Saúde Pública; 13(4):723-740, 1997.

Barbosa, PR (Coord.), Portela, MC et al. Hospitais filantrópicos no Brasil. Rio de Janeiro: BNDES, 2002.

Barney, J. Firm resources and sustained competitive advantage. Journal of Management, 17(1):99-120, 1991.

Caldas, BN. O papel do dirigente hospitalar: A percepção de diretores de Hospitais Universitários vinculados às Instituições Federais de Ensino Superior. Dissertação de Mestrado apresentada à Escola de Administração de Empresas de São Paulo, FGV, São Paulo, 2008.

Campos, GWS. Um método para análise e cogestão de coletivos. São Paulo Hucitec, 2000.

_______. Considerações sobre a arte e a ciência da mudança: revolução das coisas e reforma das pessoas. O caso da saúde. In: Cecílio, LCO (Org.). Inventando a mudança na saúde. São Paulo: Hucitec, 1994.

Cassiolato, M., Gueresi, S. Como elaborar modelo lógica: roteiro para formular programas e organizar avaliação. Nota técnica nº 06, Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), 2010.

Cecílio, LCO (Org.). Inventando a mudança na saúde. São Paulo, Hucitec, 1994.

______. Uma sistematização e discussão de tecnologia leve de planejamento estratégico aplicada ao setor governamental. In: Merhy, EE; Onocko, R (Orgs.) Agir em saúde. São Paulo: Hucitec, 1997.

Charan, R; Bossidy, L. Execução: a disciplina para atingir resultados. Rio de Janeiro: Campus, 3ª ed., 2004.

Chorny, AH. Enfoque estratégico para el desarrollo de recursos humanos. Educación Médica y Salud, Washington, 24(1), 1990.

Chorny, AH. Planificación en salud: viejas ideas em nuevos ropajes. Cuadernos Medico-Sociales, Rosário, 73: 5-30, 1998.

Clavell, J. A arte da guerra - Sun Tzu. Record, 1983.

Duncan, WR; PMI Standards Committee. A guide to the project management body of knowledge (PMBOK). Project Management Institute, PA, USA, 1996.

Escorel, S. Reviravolta na saúde: origem e articulação do movimento sanitário. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1998.

Ferreira, JHG. Alianças estratégicas em hospitais privados: estudo de casa com 8 hospitais. São Paulo, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo (Tese de Doutorado), 2000.

Ferreira Jr, WC. Ampliação dos serviços hospitalares privados na cidade de São Paulo: uma estratégia ou uma aposta? São Paulo, Fundação Getulio Vargas. Escola de Administração de Empresas de São Paulo, Tese de Doutorado, 2011.

Filho, JM; Kestelman, HN; Junior, LCB; Torres, MCS. Planejamento e Gestão Estratégica em organizações de saúde. Série Gestão em Saúde, Rio de Janeiro: Editora FGV, 1° ed. 2010.

Fiorentini, SP Ensino e pesquisa em hospitais privados: estudo de sete hospitais gerais e de grande porte, associados à ANAHP, situados no município de São Paulo, Fundação Getulio Vargas, Escola de Administração de Empresas de São Paulo. Dissertação de Mestrado, 2005.

P. 129

Gallo, E; Rivera, FJ; Machado, MH (Org.). Planejamento criativo - novos desafios em políticas de saude. Rio de Janeiro: Relume Dumará, 1992.

Ginter, PM et al. Strategic management of health care organizations. 3rd ed. Blackwell Publishers, 1998.

______. Strategic management of health care organizations. 4th ed. Blackwell Publishers, 2002.

______. Strategic management of health care organizations. 7th ed., 2013.

Hamel, G; Prahalad, CK. Competing for the future. Boston: Harvard Business School Press, 1994.

Heracleous, L. Strategic thinking or strategic planning? Long Range Planning, 31(3):481-487, 1998.

Kaluzny, AD (Editor); Shortell, SM. Health care management: organization design & behavior. 4th ed. 2000.

Kaplan, RS; Norton, DP The balanced scorecard: measures that drive performance Harvard Business Review, Jan./Feb. 1992.

______. A estratégia em ação - balanced scorecard. Harvard Business Press/ Campus, 2000.

______. The strategy focused organization. Harvard Business Review Press, 2001.

______. Mapas estratégicos: balanced scorecard - convertendo ativos intangíveis em resultados tangíveis. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.

_______. A execução premium: a obtenção de vantagem competitiva através do vínculo da estratégia com as operações do negócio. Rio de Janeiro, Elsevier, 2008. Kim, WC; Mauborgne, R. Blue ocean strategy. Harvard Business Review, October 2004, p. 76-84.

Kotler, P Administração de marketing: análise, planejamento, administração e controle. 5. ed. São Paulo: Atlas, 1998.

Leitão, DM. Administração estratégica: abordagem conceituai e atitudinal. Rio de Janeiro: Senai/DN: Petrobrás, 1995.

Liedtka, JM. Strategic thinking: can it be taught? Long Range Planning vol 31 No. 1, pp. 120-129,1998.

Lima Jr., JHV; Ésther, AB. Transições, prazer e dor no trabalho de enfermagem. Revista de Administração de Empresas, 41(3), 2001, 20-30.

Luthans, F; Hodgetts, RM; Thompson, KR. Social issues in business: strategic and public policy and perspective, 6* ed. Upper Saddle River, New Jersey: Prentice Hall, 1990.

Macedo, RA. Análise das estratégias de entrada de mercado adotadas por uma organização privada de saúde: o caso Fleury S.A. Dissertação de Mestrado apresentada à Escola de Administração de Empresas de São Paulo, FGV, São Paulo, 2007.

Magalhães, LL. Efeitos do conhecimento sobre a apropriação de renda na saúde suplementar: O caso Unimed de São José dos Campos. Tese de Doutorado apresentada à Escola de Administração de Empresas de São Paulo, FGV - 2012.

Malik, AM. Qualidade em saúde. São Paulo, FGV-EAESR 2000.

_______; Teles, JP Hospitais e programas de qualidade no estado de São Paulo.

RAE, 41(3), 2001, 51 a 99.

_______; Pena, FP Administração estratégica em hospitais. Relatório Núcleo de Pesquisas e Publicações, Escola de Administração de Empresas de São Paulo - EAESP/FGV Rel. n“ 21/2003, 2003.

Matus, C. Política, planejamento & governo. 2. ed. Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), 1996.

Método MAPP Método ALTADIR de Planificación Popular. Material de lectura seleccionado para los Concursos de Funciones Jerárquicas Hospitalarias. Subsecretaría de Salud Pública - M.A.S. - Provincia de Santa Cruz. Fondo Editorial Altadir, 2 da edición, Maracaibo, Venezuela, 1998.

Meliones, JN et al. No mission, no margin: it's that simple. Journal of Health Care Finance, Spring, pp. 21-29. 2001.

Merhy, EE. Planejamento como tecnologia de gestão: tendências e debates do planejamento em saúde no Brasil. In: Gallo, E (Org.). Razão e planejamento. São Paulo: Hucitec, 1995.

______. Em busca do tempo perdido: a micropolítica do trabalho vivo. In. Merhy, EE; Onocko, R (Orgs.). Agir em saúde. São Paulo: Hucitec, 1997.

Mintzberg, H. The Rise and Fall of Strategic Planning. New York: The Free Press, 1994.

______, H. The Rise and Fall of Strategic Planning. Harvard Business Review 72(1). January-February 1994, pp. 107-114.

_______; Ahlstrand, B; Lampel, J. Safári de estratégia: um roteiro pela selva do

Planejamento estratégico, Porto Alegre: Bookman, 2000.

________; Ahlstrand, B; Lampel, J. Strategy bites back: It is far more, and less, than you ever imagined. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall, 2005.

Montgomery CA; Porter, ME (eds.). Strategy: Seeking and securing competitive advantage. Boston: Harvard Business School Publishing, 1991.

Murahovschi, D. Implantação de prontuário eletrônico em um hospital de porte: estudo de caso. São Paulo, FGV-EAESP, Dissertação de Mestrado, 2000.

Onocko, R. O planejamento no labirinto: uma viagem hermenêutica. Campinas, Unicamp, Tese de Doutorado, 2001.

______, R. Planejamento e razão instrumental: análise da produção teórica sobre planejamento estratégico em saúde nos anos 90, no Brasil. Cadernos de Saúde Publica, RJ, 16(3):723-31, 2000.

Organização Pan-Americana da Saúde. Problemas conceptuales y metodológicos de la programación en salud. Washington, OPS, Publicaciones científicas 111, 1965.

Paes, LA. O uso da informática no processo de tomada de decisão médica em cardiologia. São Paulo, FGV-EAESP, Dissertação de Mestrado, 2003.

Palmer, H. Using health outcomes data to compare plans, networks and providers.

International Journal for Quality in Healthcare. 10(6):477-83, 1998.

Pedroso, MC. Um modelo de gestão estratégica para serviços de saúde. São Paulo, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Tese de Doutorado, 2011.

Porter, ME. Competitive strategy: techniques for analyzing industries and competitors. New York: Free Press, 1980.

______, ME. Competitive advantage: creating and sustaining superior performance. New York: The Free Press, 1985.

______, ME. Estratégia competitiva. Tradução de Elizabeth Maria de Pinto Braga. Revisão técnica Jorge A. Garcia Gomez. Rio de Janeiro: Campus, 1991.

______, ME; Teisberg, EO. Repensando a saúde: estratégias para melhorar a qualidade e reduzir os custos. Porto Alegre: Bookman, 2007.

Project Management Institute. A guide to the project management body of knowledge (PMBOK Guide). 3rd Edition, 2000.

Queiroz, ACS. Novas tecnologias e transformação organizacional: estudo de caso para analisar a relevância da variável confiança nos processos de implementação de tecnologia em um hospital privado. São Paulo, FGV-EAESR Tese de Doutorado, 2003.

Rivera, FJU. Planejamento e programação em saúde - um enfoque estratégico. São Paulo, Cortez, 1989.

______. O planejamento situacional; uma análise reconstrutiva. In: Gallo, E; Rivera, JU; Machado, MH. (Orgs.). Planejamento criativo: novos desafios em políticas de saúde. Rio de Janeiro: Relume Dumará, 1992.

_______. Agir comunicativo e planejamento social (uma crítica ao enfoque estratégico), Rio de Janeiro: Fiocruz, 1995.

______; Artmann, E. Planejamento e gestão em saúde: flexibilidade metodológica e agir comunicativo. Ciência & Saúde Coletiva, 4(2)355-365,1999.

_______; Artmann, E. Planejamento e gestão em saúde: flexibilidade metodológica e agir comunicativo. In: Francisco Javier Uribe Rivera. (Org.). Análise estratégica em saúde e gestão pela escuta. Rio de Janeiro: Fiocruz, p. 17-35. 2003. Rumelt, RR Towards a strategic theory of the firm. In: Lamb, RB (Ed.). Competitive strategic management. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1984.

Sato, FRL. Impactos financeiros e mercadológicos causados pela implantação de uma unidade ambulatorial de um hospital de grande porte. Dissertação de Mestrado, EAESP/FGV, 2004.

Sinek, S. Start with why: how great leaders inspire everyone to take action. Pen- guin Group. 2009.

Teles, JP Administração estratégica de hospitais: o Balanced Scorecard e suas contribuições. São Paulo, FGV-EAESR Dissertação de Mestrado, 2003.

Testa, M. Pensamento estratégico e lógica de programação: o caso da saúde. Tradução de Ângela Maria Tijwa. São Paulo: Hucitec - ABRASCO, 1995.

______. Pensar en salud. Buenos Aires, Lugar Editorial, 1993.

The Economist Intelligence Unit, Executive Briefing. Making strategy work: Over- coming the obstades to effective execution. Richard Ivey School of Business. Mar 25 2008, http://www.viewswire.com.

Torres, MC; Torres, AS. Balanced Scorecard. Rio de Janeiro: FGV Online, 2008. Treacy; M; Wiersema, F. Customer intimacy and other value disciplines. Harvard Business Review. jan./fev, 1993, p. 84-93.

Tyler, JL; Biggs, EL. Practical governance. Softbound, 2001.

Vasconcelos, F; Cyrino, A. Vantagem competitiva: os modelos teóricos atuais e a convergência entre estratégia e teoria organizacional. Revista de Administração de Empresas, 40(4):20-37, out.-dez., 2000.

Veloso, GG; Bandeira-de-Mello, R; Malik, AM. Análise dos fundamentos do modelo value-based health care delivery à luz das teorias de estratégia. Revista Alcance - Eletrônica, 20(4):495-512 - out./dez. 2013.

Wernerfelt, B. A resource based view of the firm. Strategic Management Journal, 5:171-180,1984.

Wilson, I. Strategic planning isn't dead. It changed. Long Range Planning, 27(4):12-24,1994.

______. Strategic planning for millennium: resolving the dilemma. Long Range Planning, 31(4)307-513,1998.

P. 131

sobre o indivíduo. O principal alvo de intervenção não era mais o doente, mas o meio que o circunda. Em torno de cada doente era preciso constitur "um pequeno meio espacial individualizado, específico, modificável conforme o indivíduo, a doença e sua evolução" (Foucault, 1989).

A medicina sofreu grandes reformulações em sua orientação pragmática nesse período, tornando-se, com o tempo, prática eminentemente hospitalar, em que o saber médico passou a estabelecer um rígido controle a respeito de tudo que envolvesse a doença e o doente. Para essa finalidade, foi necessário que todos os recursos do hospital convergissem às finalidades médicas, ficando o médico no centro do seu comando funcional e administrativo (Foucault, 1989).

O modelo hospitalocêntrico de tratamento continuou a crescer, e as seguidas guerras geradas pelas políticas expansionistas dos estados absolutistas da Europa tornaram os cirurgiões cada vez mais necessários, conferindo-lhes um crescente prestígio.

Ocorreram enormes transformações desde os alquimistas (que contribuíram para o surgimento dos clínicos) até os barbeiros (que, nos seus primórdios, exprimiam o início das ações cirúrgicas)

Com a cirurgia, se desenvolveram as técnicas de anestesia e antissepsia. A infecção hospitalar passou a ser alvo de preocupações Semmelweiss, em 1847, ao incriminar a infecção puerperal por contato pelas mãos contaminadas, recomendou insistentemente uma tecnologia singela: lavagem das mãos. As guerras levaram à necessidade da criação de hospitais militares, que se multiplicaram inicialmente na Europa. A disciplina e a logística militar são incorporadas por essas instituições e influenciaram o funcionamento do hospital tal como o conhecemos atualmente, com o cadastramento dos pacientes, a identificação por leitos e a separação por doenças. Florence Nightingale exerceu importante papel pelo seu trabalho na guerra da Crimeia e para a melhora das condições sanitárias dos hospitais. Ela propôs a utilização de dados estatísticos para criar diagramas e representar graficamente as taxas de mortalidade durante a guerra (1854-1856). Ao retomar a Londres, em 1856, ainda utilizando dados estatísticos, mostrou a necessidade de uma reforma nas condições sanitárias de todos os hospitais militares; criou inúmeros conceitos na formação dos enfermeiros e na organização dos hospitais. Howard e Fenon, nos relatos de suas viagens realizadas pela Europa, descreveram o número de doentes por hospital e sua relação com a quantidade de leitos, as taxas de mortalidade e de cura; descrições sobre a área física e sua forma de ocupação; as trajetórias seguidas pelos fluxos de roupas e lençóis utilizados etc. Assim, o hospital passou a ser um campo documental normatizado, além de um espaço de cura (Foucault, 1987).

O século 19 marcou o nascimento da medicina moderna, quando a prática do saber médico se vinculou à racionalidade científica. As descobertas em diversos campos das ciências da natureza como biologia, anatomia, bacteriologia e outras disciplinas começam a afastar a medicina do seu empirismo e iniciam a construção do "hospital científico" (Ribeiro, 1993). A doença deixa de ser concebida como forma de existência externa que invade o corpo e passa a ser percebida como decorrência de um processo com existência relativa aos componentes do próprio corpo. A racionalidade científica na medicina estruturou a explicação dos fenômenos com base no estudo das mudanças morfológicas, orgânicas e estruturais (Czeresma, 1997).

Se, anteriormente, o foco de intervenção estava centrado no meio ambiente, este se desloca para o corpo do indivíduo. Os estudos de Pasteur trouxeram mudanças radicais para a prática médica. Com a descoberta do agente etiológico (microrganismo), passou a ser institucionalizado um tipo de intervenção sobre a doença centrada em seus aspectos biológicos, o tratamento passou ter a como base a imunização e o uso de medicamentos. O modelo biológico se tornou hegemônico, dissociando-se do social. Sob o domínio desse paradigma, as questões sociais e econômicas no entendimento do processo saúde-doença passaram a ficar obscurecidas e relegadas a um segundo plano (Czeresnia, 1997).

Ao analisar a prática médica do final do século 19 até boa parte do século 20, observa-se que esta se divide em pelo menos duas vertentes: uma, que se desenvolve fora do hospital, nas casas, geralmente para as classes mais abastadas; outra, no hospital, que se configura como campo de prática associada ao atendimento dos menos favorecidos.

A prática médica, anteriormente localizada principalmente no espaço extra-hospitalar, transformou-se e passou a ter no hospital o seu campo privilegiado. Esse movimento significou a passagem de uma clínica fundamentada na história natural da doença e seus sintomas aparentes para outra, fundamentada no conhecimento fisiológico e anatomopatológico, que procura desvendar o que acontece com o corpo. Um conhecimento com base na observação e na experimentação - assim nasceu a "propedêutica armada". Este processo continuou durante todo o século 20 e persiste até os dias atuais, com o grande desenvolvimento dos campos dos diagnósticos por imagem, dos conhecimentos da biologia molecular e da genômica.

A organização hospitalar é uma das mais complexas devido à coexistência de inúmeros processos assistenciais e administrativos simultâneos, uma grande diversidade de linhas de produção e uma fragmentação dos processos de decisão assistencial com a presença de uma equipe multiprofissional e com elevado grau de autonomia individual. Para tanto, utiliza a tecnologia de maneira intensiva e extensiva; podendo ainda constituir-se em espaço de ensino e aprendizagem, além de campo de produção científica.

De acordo com Mintzberg (1995), "o hospital caracteriza-se por ser uma burocracia profissional do ponto de vista estrutural, onde o setor operacional tem muita importância, tracionando e concentrando o poder na organização".

Os mecanismos de controle das atividades profissionais ocorrem pela padronização das habilidades e conhecimentos necessários conferidos pelos "órgãos fiscalizadores de classe", externos ao hospital, das diversas categorias (corporações) profissionais (Conselhos). Isso confere aos profissionais certa autonomia e independência da gerência local, pois suas habilidades geralmente são definidas por organismos externos à organização hospitalar, por meio de normatizações, títulos e provas de especialidades. O "estado da arte" é considerado um atributo das próprias corporações profissionais, regulado externamente, apesar de os profissionais desenvolverem seu trabalho dentro do hospital. Tal condição enfraquece a vinculação com a organização e pode causar dificuldades como certa resistência a mudanças eventualmente propostas pela estrutura administrativa da organização. As categorias profissionais que historicamente detêm o poder dentro do hospital têm dificuldade em aceitar a necessidade de contenção de custos e da avaliação do seu próprio desempenho na perspectiva da busca de resultados e qualidade. Trata-se do receio de perder a autonomia na condução clínica e na assistência aos pacientes, foco central das suas corporações. Há também o fator financeiro que, por vezes, não atrai a participação da categoria médica nos processos gerenciais

Os médicos têm dificuldade em compartilhar o seu horário de trabalho com programas de gestão (Berwick et al., 1994), em parte

P. 132

porque a formação médica ainda está fundamentada no modelo flexneriano, que dá ênfase à clínica em sua dimensão exclusivamente biológica e no qual os aspectos sociológicos, políticos e administrativos ficam relegados a um segundo plano. Tais questões são pouco observadas nos currículos das escolas médicas, por isso há certos obstáculos à adesão dos médicos aos programas de gestão e qualidade hospitalar (DeLuiz, 2007; Lampert, 2008).

Vários interesses competem entre si na organização hospitalar, por exemplo: interesses dos usuários e clientes, que demandam assistência das mais variadas maneiras; interesses dos trabalhadores da saúde, que buscam seu sustento e boas condições de trabalho; interesses dos acionistas e proprietários ou das entidades mantenedoras em se tratando de hospitais privados ou filantrópicos; interesses da rede de fabricantes e distribuidores de insumos, das empresas seguradoras e de planos de saúde, que estabelecem relações comerciais com o hospital; e, finalmente, interesses dos poderes formalmente constituídos na gerência hospitalar e no governo, que têm seu foco nos objetivos técnicos e no alcance de metas programáticas das políticas de saúde.

Algumas características são peculiares às organizações prestadoras de assistência à saúde e devem ser consideradas ao se proporem modelos de gestão:

· As leis de mercado não se aplicam mecanicamente ao setor em decorrência das necessidades humanas e prioridades não mercantis, que se impõem independentemente dos custos de produção, valor de mercado e preços praticados. Trata-se de um conceito de “mercado imperfeito"; ou seja, os compradores dos serviços não detêm todas as informações sobre os produtos e, na maior parte das vezes, os produtos não são diretamente comparáveis entre si. Por outro lado, há um princípio de economia da saúde, denominado lei de Roemer, que enuncia que a oferta de serviços pode determinar a demanda, de modo que a implantação de um novo serviço ou nova tecnologia pode determinar novas demandas (nem sempre associadas à necessidade)

· A concorrência não é um elemento forte no ambiente dessas organizações, pois, conceitualmente, é um segmento cronicamente carente de recursos para a população e, paralelamente, desprovido de recursos financeiros para os serviços de saúde em muitos países

· A variabilidade da assistência demandada é enorme, e cada paciente se comporta de maneira diferente, o que dificulta uma rígida padronização do processo de trabalho em saúde e a racionalização da oferta de serviços

· Há assimetria de informação, pois os clientes são geralmente leigos e não conseguem julgar seu tratamento nem suas necessidades, o que dificulta o exercício das suas opções de consumo

· O consumo do serviço é concomitante à sua produção e, portanto, muitas vezes, não há tempo para o controle prévio da qualidade, nem estoque para inspeção final

· A produção do serviço é executada por uma grande variedade de profissionais de diversos níveis de escolaridade e formação, com interesses corporativos distintos'

· ■ Parte significativa da categoria médica apresenta forte resistência aos programas de gestão, pelo fato de se sentir fiscalizada e tolhida na conduta clínica dos pacientes diante do controle externo

De acordo com Berwick et al. (1994), os programas de gestão geralmente não intervém diretamente sobre o ato médico, mas são fundamentais nos processos administrativos da organização hospitalar e da administração profissionalizada, para que se alcancem a qualidade e a produtividade nesses serviços. Os setores administrativos (faturamento, contas médicas, almoxarifado etc.), os serviços de apoio logístico (lavanderia, transporte), enfim, todas as áreas da organização que garantem o funcionamento dos setores operacionais devem ser objeto inicial desses programas. Eles impedem que os setores operacionais finais desperdicem seu tempo na resolução de problemas administrativos, que não são o seu foco de trabalho, e se concentrem nas suas funções assistenciais com melhores resultados.

Origem do hospital no Brasil

No Brasil, os primeiros hospitais surgiram a partir das duas grandes instituições; a Igreja (por meio das Santas Casas) e o Exército, principal representante do Estado português.

A primeira Santa Casa que se teve notícia foi criada em 15 de agosto de 1498, em Lisboa, pelo Frei Miguel de Contreiras, tendo como patronesse a rainha Leonor de Lencastre, originando a "Confraria de Nossa Senhora de Misericórdia". Nesse mesmo ano, foram fundadas 10 filiais, sendo oito em Portugal e duas na Ilha da Madeira. Instituições de grande importância na sociedade portuguesa foram criadas em um momento de grande prosperidade econômica durante o reinado de D. Manuel I (1495-1521), com o intuito de praticar as 14 obras de misericórdia do catecismo cristão. As misericórdias portuguesas rapidamente se transformaram em instituições abrangentes e polifacetadas, que absorviam um espectro variado de práticas de caridade. Embora fossem confrarias ou irmandades, as misericórdias distinguiam-se das restantes pela natureza jurídica (que era civil) e pelas atividades que eram de caráter social.

As Santas Casas no Brasil, originadas das "misericórdias", seguiram esse modelo. A Irmandade da Santa Casa de Misericórdia instalou-se em Olinda desde 1539, e logo depois em Santos (1543), fundada por Braz Cubas, precedendo a própria organização jurídica do Estado brasileiro, sendo a primeira instituição hospitalar do país destinada a atender aos enfermos oriundos dos navios do porto e moradores. Na cidade de São Paulo, está presente desde 1560. Somam hoje mais de 2.500 em todo o território nacional, sendo responsáveis por quase 50% dos leitos hospitalares existentes no país.

Com a fundação do município do Rio de Janeiro, a cidade também passou a contar com a Santa Casa de Misericórdia. Foi instalada pelo Padre José de Anchieta para socorrer os tripulantes da esquadra do Almirante Diogo Flores Valdez, aportada à baía de Guanabara em 25 de março de 1582 com escorbuto a bordo. Em 1727, começou a funcionar o primeiro serviço hospitalar militar do Rio de Janeiro, no Morro de São Bento, que daria origem ao Hospital Real Militar.

As 10 primeiras Santas Casas no Brasil foram; Santa Casa de Misericórdia de Olinda (PE) que, apesar de aparecer como a mais antiga do Brasil, não existe documentação oficial que comprove a data da sua fundação; por isso, oficialmente, a de Santos é considerada a primeira do Brasil. Em sequência; 1543 - Santa Casa de Misericórdia de Santos

(SP), 1549 Santa Casa de Misericórdia de Salvador (BA); 1582 - Santa Casa do Rio de Janeiro (RJ); 1551 - Santa Casa de Vitória (ES); 1599 - Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SP); 1602 - Santa Casa de Misericórdia de João Pessoa (PB); 1619 - Santa Casa de Misericórdia de Belém (PA); 1657 - Santa Casa de Misericórdia de São Luís (MA); 1792 - Santa Casa de Misericórdia de Campos (RJ).

Cabe destacar que, na maioria dos continentes e países onde foram fundadas as misericórdias se anteciparam às atividades estais de assistência social e à saúde. No Brasil, e em alguns outros países,

P. 133

também foram as criadoras dos cursos de medicina e enfermagem, como é o caso daquelas fundadas em São Paulo, Rio de Janeiro, Vitória e Porto Alegre. A atuação dessas instituições apresentou duas fases: a primeira, entre meados do século 18 até 1837, de natureza caritativa; a segunda, a partir daquele período, assumindo uma natureza filantrópica, e mais recentemente inserindo-se como grande prestador de serviços ao SUS.

Os primeiros hospitais vinculados a comunidades estrangeiras formaram as Beneficências Portuguesas. Eram, em geral, entidades criadas pelas famílias mais ricas de imigrantes, como centros de apoio financeiro, social e médico aos patrícios recém-chegados. O Real Hospital Português de Beneficência do Recife (PE) nasceu em 1855. Dois anos depois, foi criado o Hospital Português de Salvador (BA). Em 1859, surgiram, quase ao mesmo tempo, a Beneficência Portuguesa do Rio de Janeiro e a Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência em São Paulo.

A criação de hospitais associados a comunidades estrangeiras foi mais forte em São Paulo. Essa região estimulou a vinda de centenas de milhares de imigrantes europeus e japoneses, em substituição ao braço escravo. O mesmo ocorreu na região Sul do país, cenário de sólida colonização italiana e alemã.

Na virada do século 20, a população brasileira alcançava 17,4 milhões de habitantes. Em São Paulo, a Hospedaria dos Imigrantes, centro de triagem, chegou a alojar até 9 mil pessoas de cada vez, contando com apenas um médico. Isso levou os descendentes de italianos, em melhores condições econômicas, a fundar, em 1904, o Hospital Umberto I. Em 1890, famílias britânicas, norte-americanas e alemãs de fé presbiteriana, a partir da doação da herança de um imigrante nascido em Macau, na China, criaram a Sociedade Hospital Evangélico, que mais tarde daria origem ao Hospital Samaritano. O Hospital Alemão da capital paulista foi inaugurado em 1923,1 ano antes do Hospital Santa Cruz, mantido pela coletividade japonesa. Porto Alegre ganhou seu Hospital Alemão em 1927. Bem mais adiante, vieram o Hospital Sírio-Libanês (1965) e Israelita Albert Einstein (1971), em São Paulo.

As grandes campanhas sanitaristas promovidas pelo governo levaram à criação de hospitais públicos de grande porte, principalmente no Rio de Janeiro. Inicialmente, foi criado o Hospital de Isolamento de São Paulo, em 1880, em pleno surto de varíola, que dana origem ao Hospital Emílio Ribas. Nove anos depois, no bairro carioca do Caju, foi criado o Hospital São Sebastião, também especializado em doenças infecciosas.

As organizações hospitalares brasileiras estruturam-se em diversos tipos de associações e representações conforme a sua característica jurídica e assistencial.

A Confederação das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais Entidades Filantrópicas (CMB), fundada em 1963, em Santos, São Paulo, está sediada em Brasília. É um órgão de união, integração e representação das Federações de Misericórdias constituídas nos respectivos estados, bem como das Santas Casas, Entidades e Hospitais Beneficentes. Atualmente, a CMB é composta por 14 Federações Estaduais, contendo mais de 2.100 hospitais associados.

Os hospitais filantrópicos e os sem fins lucrativos foram responsáveis por 37,4% de todas as internações realizadas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) no decorrer da última década. Dentre essas internações, destaca-se 38,5% de todo o movimento de partos e cesarianas no âmbito do SUS.

A Federação Brasileira de Hospitais desde a década de 1960 procura reunir o setor hospitalar brasileiro; é composta por mais de 4.700 hospitais, dos quais grande parte presta atendimentos pelo SUS.

A Associação Brasileira dos Hospitais Universitários e de Ensino (ABRAHUE), criada em 1989, durante o XXVII Congresso da Associação Brasileira de Educação Médica (ABEM), associa mais de 120 hospitais de ensino desde a esfera federal, estadual e municipal, incluindo também hospitais universitários privados.

A Associação Nacional de Hospitais Privados (ANAHP) foi criada em 2001 com 23 hospitais particulares considerados líderes em qualidade e excelência no Brasil, com o objetivo de promover a congregação associativa de instituições hospitalares privadas com ou sem fins lucrativos, consideradas detentoras dos melhores padrões de qualidade e melhores práticas médicas. Em 2009, estava constituída por 39 hospitais e, em 2014, passou a ter 60 membros. Durante o ano de 2013, os 55 hospitais que a constituíam foram responsáveis por uma receita bruta de 17,3 bilhões de reais, reunindo mais de 14.700 leitos e correspondendo a 20% das despesas assistenciais na saúde suplementar.

Uma característica marcante da história dos hospitais no Brasil foi que, desde seu início, houve uma participação entre entidades privadas, públicas e filantrópicas, representantes de credos religiosos ou comunidades de imigrantes, visando ao lucro ou sem finalidade lucrativa, constituindo uma forte rede público-privada. Tal evolução estabeleceu as bases do que atualmente podemos vislumbrar em alguns estados brasileiros por meio das Organizações Sociais de Saúde (OSS), como formas de parcerias público-privadas. Esse modelo de gestão tem demonstrado grande utilidade e versatilidade para tentar viabilizar um atendimento hospitalar universalizado de qualidade e eficácia para a população.

Custos na saúde e seus reflexos no hospital

O aumento crescente dos custos na área da saúde, em níveis bem superiores à inflação, tem levado a maior parte dos países do mundo a uma situação de crise setorial. Nas últimas décadas, a saúde das nações vem padecendo de três grandes crises:

§ Crise de eficiência, observando-se gastos crescentes no setor

§ Crise de eficácia, porque, apesar desses gastos crescentes, registram-se importantes falhas para alcançar os objetivos desejados

§ Crise de qualidade, com um número imenso de pacientes e consumidores insatisfeitos com o produto que recebem.

No Brasil, em particular, as transformações aceleradas no perfil da população causam grande impacto e obrigam a pensar em novas formas e processos para os cuidados à saúde.

A população brasileira está vivendo cada vez mais e continuará assim pelas próximas décadas. Ao contrário de outros países, onde o acúmulo de riqueza e a maior distribuição de benefícios sociais antecederam a maior expectativa de vida da população, tal fenômeno ocorre de modo concomitante no Brasil, levando a grandes desafios. De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), existem atualmente 20,6 milhões de pessoas com mais de 60 anos de vida no Brasil, o que representa 10,8% da população. Em 2060, a expectativa é que sejam 58,7 milhões de pessoas, correspondendo a 26,7% da população, com todos os reflexos sobre a quantidade de pessoas economicamente ativas, empregabilidade e sustentabilidade que essa situação pode configurar.

As mudanças na pirâmide etária também influem no perfil das doenças na população, aumentando proporcionalmente o número de pessoas portadoras de doenças crônicas como diabetes, hipertensão, cardiopatias, doenças pulmonares obstrutivas, neoplasias e doenças mentais

P. 140

Governança clínica e gestão da clínica

Governança clínica, tema apresentado e discutido de maneira mais ampla no Capítulo 17, é um termo originado no âmbito do Sistema de Saúde Britânico (NHS - National Health Service). Corresponde ao modelo por meio do qual as organizações de saúde procuram melhorar continuamente a qualidade dos seus serviços e manter elevados padrões de assistência, criando um ambiente propício ao desenvolvimento de segurança e excelência no atendimento. Foi dada muita ênfase ao conceito de governança clínica como um dos mecanismos para melhoria dos serviços de saúde e da qualidade do sistema de saúde em todo o Reino Unido (NHS), desde a sua criação em 1997.

A Organização Mundial da Saúde propõe que tal conceito englobe quatro aspectos principais: desempenho dos profissionais (qualida de técnica); adequada utilização dos recursos (eficiência); gestão do risco (o risco de lesões ou doenças associadas à assistência); satisfação dos pacientes com o serviço prestado.

Na prática, governança clínica em sua formulação atual constitui uma agregação de processos de melhorias para os serviços de saúde, composta, pelo menos, dos seguintes processos:

§ Efetividade clínica, que procura mensurar a extensão que uma intervenção alcança. Inclui a análise do quanto a intervenção é apropriada, considerando seus custos. Nos serviços de saúde atuais, a prática clínica precisa ser redefinida à luz das evidências de efetividade, bem como considerar os aspectos da eficiência e segurança na perspectiva individual (do paciente e do trabalhador da saúde) e da comunidade

§ Auditoria clínica - buscando a revisão do desempenho clínico, para melhora da prática assistencial, com base na comparação entre resultados e medidas de desempenho e os padrões acordados - inserida em um processo cíclico de melhoria contínua da qualidade

§ Gerenciamento de riscos para os pacientes e acompanhantes, para os colaboradores e para a instituição

§ Transparência com a comunicação clara e disseminada sobre os procedimentos relativos a todas as dimensões da assistência ao paciente e aos processos de atenção à saúde

§ Pesquisa, desenvolvimento e inovação com disseminação das práticas profissionais com base em evidências provenientes de pesquisas e gestão do conhecimento, com o desafio de reduzir as limitações de qualidade e efetividade por meio do uso de protocolos; gerenciamento de projetos, análise crítica do cuidado em associação ao processo de pesquisas

§ Educação continuada.

Tais dimensões são os atributos de uma organização que se propõe a oferecer um atendimento clínico de alta qualidade. A evolução da governança da clínica destina-se a consolidar, codificar e universalizar abordagens políticas capazes de criar organizações em que a responsabilidade final para a governança repouse nos executivos da organização com essa visão da qualidade assistencial. Cada organização deve trabalhar, além da sua responsabilidade pelos resultados (outcomes), com a construção de pactos e acordos entre as diversas corporações dos profissionais de saúde que compõem o hospital, devidamente comunicados a toda a organização, objetivando a adequada assistência aos pacientes.

Todas as organizações que constituem o complexo de assistência à saúde mostram variações no seu desempenho em relação aos diversos critérios de qualidade. A melhora da qualidade deve incidir sobre todo o leque de produtos. Falhas nos padrões de cuidados, se detectadas por meio de queixas, auditorias ou incidentes desfavoráveis, devem representar uma rotina de vigilância periódica dessas instituições.

É imprescindível que a infraestrutura do hospital possa estar a serviço da governança clínica: tecnologia da informação, educação e formação dos profissionais, apoio administrativo, núcleos de qualidade parra oferecer às equipes tempo e espaço adequado para pensar sobre a qualidade dos seus serviços, análise dos seus dados e planos de melhoria. Além disso, é necessário encontrar meios de envolver pacientes no processo, visto que, a princípio, os processos devem estar voltados para eles. A liderança é outro ingrediente importante no sucesso organizacional. No entanto, a liderança também é um conceito bastante vago. Dentre os profissionais, muitas vezes, baseia-se em um modelo do "sábio", em vez de autoridade emanada pela força da posição. Novas abordagens de ensino de medicina, tais como introdução da aprendizagem a partir de problemas e educação conjunta com outras disciplinas profissionais, são passos importantes para melhorar o trabalho em equipe.

A medicina com base em evidências tem apresentado grande influência sobre muitos sistemas de saúde do mundo. Acessar e proceder à apreciação de provas de evidências estão rapidamente se tornando um núcleo de competência clínica. Cada vez mais, decisões clínicas e políticas de saúde não são assumidas confortavelmente com base em pareceres isolados. A tecnologia da informação é cada vez mais necessária para permitir o acesso a bases de dados especializadas (como a colaboração Cochrane e outros). Embora apresentar evidências ou fornecer acesso a elas sejam condições necessárias para a adoção de novas práticas, isso não é suficiente. É imperativa a mudança de comportamento entre os profissionais da saúde, por meio da qual se consolide o conceito de que as experiências isoladas não são suficientes e estratégias multidisciplinares são imprescindíveis para a tomada de decisões. Grande parte do esforço da medicina com base em evidências para melhorar a tomada de decisões tem se centrado em intervenções específicas e políticas clínicas. No entanto, com a governança clínica, espera-se que as boas práticas possam ser reconhecidas em um serviço e transferidas para outros.

Um serviço de saúde precisa, ainda, aplicar metodologias eficientes para permitir a generalização das experiências importantes para todos os seus colaboradores, e para obter, dessa maneira, as informações necessárias para um julgamento independentemente das queixas de seus pacientes. Os efeitos adversos de procedimentos e tecnologias precisam ser analisados de maneira objetiva, buscando avaliar o desempenho dos médicos e de outros profissionais da saúde quando se transformam em risco não apenas aos pacientes, mas também à organização onde trabalham.

De maneira concisa, deve-se entender, dentro deste conceito de governança, os programas de elaboração e implementação de diretrizes assistenciais (protocolos clínicos), de avaliação e decisão sobre as diversas tecnologias em saúde, cuja aceitação e operação apresentam gastos para o hospital e para o paciente, nem sempre com base em boas relações de custo-efetividade. O apoio das informações obtidas pelas diversas metanálises e trabalhos da medicina com base em evidências, aliado a estruturas de organização do corpo clínico dos hospitais que buscam como foco as melhores práticas para seus doentes, pode se constituir em um dos principais elementos que esse conceito de governança nos oferece.

Governança clínica é uma ideia para inspirar e motivar. O desafio para os profissionais de saúde e gestores consiste em transformar em realidade tal conceito. Para isso, é necessário o desenho conjunto

P. 141

de muitas vertentes da vida profissional e gerencial e empenho em procurar um programa coerente de ação para cada organização de saúde.

O conceito de gestão da clínica é mais recente (nhs - Department of Health, 1998; Mendes, 2001) e se refere à aplicação de tecnologias de microgestão dos serviços de saúde, com a finalidade de assegurar padrões clínicos "ótimos" (reduzir a variabilidade e aumentar a qualidade). Tecnologias preconizadas (Robinson e Steiner, 1989; McSherry e Pearce, 2002; Mendes, 2002, 2003):

§ Gestão de riscos - ouvidoria - sistema de efeitos adversos * Gestão de doenças (patologias) - consiste na gestão de processos de uma condição ou doença que envolve intervenções na promoção da saúde, na prevenção no tratamento e na reabilitação envolvendo o conjunto de pontos de atenção à saúde de uma rede assistencial, tendo também como objetivo melhorar os padrões qualitativos da atenção, mudar comportamentos de profissionais de saúde e de usuários e programar as ações e serviços de saúde * Gestão de casos - processo cooperativo entre gestor de caso e usuário para planejar, monitorar e avaliar as opções de serviços de acordo com as necessidades de saúde da pessoa, tendo como objetivo alcançar resultados de custo-efetividade e de qualidade

§ Listas de espera são uma tecnologia que normaliza o uso de serviços em determinados pontos de atenção à saúde, estabelecendo critérios de ordenamento e promovendo a transparência das decisões

§ Diretrizes clínicas (guidelines)

§ Auditoria clínica - consiste na análise crítica sistemática da qualidade de atenção à saúde, incluindo: avaliação dos procedimentos utilizados para o diagnóstico, tratamento, uso de recursos e resultados para os pacientes.

Integralidade do cuidado no hospital

Nas organizações de saúde em geral, mas no hospital em particular, o cuidado é, por sua natureza, necessariamente multiprofissional; isto é, depende da conjugação do trabalho de vários profissionais. Mecanismos instituídos de dominação e de relações muito assimétricas de poder entre as várias corporações profissionais ocultam a imprescindível colaboração que deve existir entre os vários profissionais, como operadores de tecnologias de saúde, para que o cuidado aconteça. O cuidado (de modo idealizado) recebido pelo paciente é a soma de um grande número de pequenos cuidados parciais que vão se complementando, de maneira mais ou menos consciente e negociada entre os vários cuidadores que circulam e produzem a vida do hospital. Assim, uma complexa trama de atos, procedimentos, fluxos, rotinas e saberes em um processo dialético de complementação, mas também de disputa, vai compondo o que entendemos como cuidado em saúde. A maior ou menor integralidade da atenção recebida resulta, em boa medida, da maneira como se articulam as práticas daqueles que trabalham no hospital.

Alguns elementos comportamentais complicam o funcionamento e o entendimento da organização hospitalar. O mais significativo deles corresponde à estrutura de poder no hospital. Embora se trate de uma organização altamente hierarquizada, a autoridade no hospital não emana de uma única origem nem flui de uma só linha de comando, como geralmente ocorre na maioria das estruturas formais de outra organizações. A autoridade no hospital é distribuída entre a direção superior, o corpo clínico e o corpo dos demais profissionais, especialmente os de enfermagem, por se tratar de um conjunto de profissionais integrados por componentes de diversos níveis acadêmicos e por estarem incumbidos de distintas responsabilidades assistenciais (Gonçalves, 1987)

Uma das características fundamentais da organização hospitalar é a importância que assume no seu papel psicossocial. Não constitui um mero arranjo administrativo e tecnológico no qual pessoas trabalham em conformidade com as exigências do plano de serviços, ou em conformidade com linhas de comunicação formais e com comandos formais que operam de cima para baixo; ela é, acima de tudo, um sistema humano social (Kast e Rosenzweig, 1976).

Dentre os vários grupos que compõem a organização hospitalar, Pitta (1994) identifica os pacientes e as equipes médica, de enfermagem e administrativa, além dos outros profissionais que atuam nestas e outras equipes. São citados também os fisioterapeutas, telefonistas, nutricionistas, operadores de máquinas e tantos outros que participam da tarefa de combater as doenças, alongar a duração da vida e até mesmo acompanhar aqueles que morrem. Portanto, embora seja marcante e necessário o avanço tecnológico e científico nesse tipo de organização, é o trabalho das pessoas que determina a qualidade e a eficácia do tratamento. Ao longo do tempo, a atividade de lidar com a dor, com a doença e com a morte tem sido identificada como penosa e difícil para todos.

O cuidado hospitalar ocorre no contexto de uma crescente racionalização das práticas hospitalares (Carapinheiro, 1998), caracterizada, dentre outras questões, pela decomposição do ato médico global em inúmeros outros atos diagnósticos e terapêuticos, realizados por vários profissionais diferentes. Para ilustrar tal fato, basta imaginarmos os cuidados de um paciente com diabetes internado com um quadro de descompensação. Além dos cuidados iniciais do plantonista, que o recebe e o interna a partir do pronto-socorro, ele receberá também cuidados da enfermagem e poderá ser visto, em algum momento, pelo cirurgião vascular, pelo cardiologista, pelo endocrinologista, pelo nutricionista, pelo assistente social, pelo psicólogo e pelo fisioterapeuta. Além disso, ele terá seu corpo escrutinado por uma bateria de exames, alguns deles bastante complexos, realizados em serviços diferentes e por profissionais distintos. Uma das sobrecargas (talvez a maior) do processo gerencial do hospital contemporâneo é conseguir coordenar adequadamente esse conjunto diversificado, especializado, fragmentado de atos cuidadores individuais, para que resulte em uma dada coordenação do cuidado (Merhy e Cecilio, 2002). Tal dinâmica, cada vez mais presente na vida dos hospitais, é um aspecto central a ser considerado na discussão da integralidade e na sua correlação com o processo de gestão. Uma questão é pensar o trabalho em equipe "como somatória de ações específicas de cada profissional, como linha de montagem do tratamento da doença, tendo a cura como ideal (...), a hierarquia e a rigidez de papéis codificados" (Nicácio apud Silveira, 2003); a outra é pensar arranjos institucionais, modos de operar a gestão do cotidiano sobre a micropolítica do trabalho que resultem em uma atuação mais solidária e concertada de um grande número de profissionais envolvidos no cuidado. Nessa medida, o tema da integralidade do cuidado no hospital, como nos demais serviços de saúde, passa, necessariamente, pelo aperfeiçoamento da coordenação do trabalho de equipe como um tema para a gestão hospitalar.

Em uma organização hospitalar, é bastante difícil identificar funções estanques e objetivos claros, como também definir seus limites de atuação. No entanto, pode-se dizer que o trabalho no ambiente

P. 142

hospitalar e o modo como é organizado precisam ser analisados e estudados sistematicamente para melhor compreensão desse tipo de organização.

Por todas as questões apontadas anteriormente, é necessário pensar modos de fazer a gestão que tomem como referência a produção do cuidado da maneira mais integral possível e que sirvam, ao mesmo tempo, como referencial para a intervenção na gestão da micropolítica do trabalho em saúde desses estabelecimentos. Assim, é preciso fazer a modelagem da gestão como um todo a partir do cuidado ao paciente. Desde o início da década de 1990, têm sido experimentadas novas maneiras de "governar o hospital", a partir de dois movimentos principais: redução dos níveis decisórios (achatamento dos organogramas) e condução colegiada das decisões, tanto na alta direção como nas equipes prestadoras de serviço.

Descentralização e democratização das decisões: os dois eixos capazes de reinventar um hospital de tradição centralizadora e com fortes esquemas instituídos de dominação e controle. A aposta de fundo deste tipo de opção é que seja possível, a partir de uma condução mais participativa do hospital, obter maior grau de adesão dos profissionais para o projeto de construção de hospitais de boa qualidade. É evidente que outros arranjos e dispositivos precisam ser implementados na perspectiva da qualificação da assistência. No entanto, o que deve ser destacado é que esses meios de fazer a gestão, por suas premissas de democratização do modo de governar, têm como base uma concepção do mundo caracterizada, dentre outros fatos, pela defesa de uma sociedade mais participativa, mais solidária e inclusiva que, além de outras questões, consiga viabilizar um sistema público de saúde universal, qualificado e sob controle social.

Com tudo que se conseguiu experimentar e inovar, percebe-se, no decorrer dos anos, que o desejo de "democratizar a vida do hospital", apesar de parecer tão justo e necessário, encontra dificuldades na sua implementação, sendo capaz de ser viabilizado apenas parcialmente. Algo como se o hospital funcione com lógicas instituídas que resistem aos novos arranjos mais coletivos e menos corporativos. Como se os espaços de transparência e explicitação de compromissos públicos, como a qualidade do cuidado, não conseguissem ser totalmente continentes para o mundo real do hospital, com suas características singulares de funcionamento. Sem desconhecer que tais arranjos que propiciam uma reflexão mais coletiva e solidária continuam sendo importantes estratégias de gestão, é necessário interrogar que outras lógicas do hospital precisam ser mais bem compreendidas e trabalhadas pela gestão. Foi a partir desse tipo de indagação que a produção do cuidado passou a ser estudada de maneira mais precisa. Não que não estivesse presente nas formulações anteriores, mas tratava-se de radicalizá-lo como o eixo do processo gerencial hospitalar (Merhy e Cecilio, 2002).

Pensar a gestão de um hospital é, antes de tudo, tentar estabelecer da maneira mais clara possível quais os mecanismos de coordenação adotados para gerir o seu cotidiano. Nos hospitais, há múltiplos meios de coordenação, apoiados em lógicas bem diferentes.

Há um modo de coordenar que se apoia, claramente, na lógica das profissões. O pessoal de enfermagem conversa entre si para estabelecer escalas de trabalho, rotinas, trocas de plantão, alternativas para cobrir as faltas de colegas etc. Seria uma "conversa entre enfermeiro" para organizar o mundo do trabalho da enfermagem. A referência para este grupo profissional é a chefia ou diretora de enfermagem do hospital. Os médicos conversam entre si para cobrir escalas, solicitar pareceres técnicos de outros colegas, em particular para buscar apoio nas horas em que os problemas dos pacientes são mais desafiadores e exigem "outra opinião". O mesmo tipo de coordenação pode ser identificado entre assistentes sociais, nutricionistas, psicólogos, dentistas, fisioterapeutas e outros profissionais de nível universitário que atuam diretamente na assistência aos pacientes.

Há outro modo de se fazer a coordenação que segue a lógica de "unidades de produção". Trata-se de uma coordenação voltada para "produtos" ou serviços, envolvendo, necessariamente, múltiplos tipos de profissionais ou uma equipe, como ocorre nas chamadas "áreas meio", que são as produtoras dos insumos que serão usados no cuidado ao paciente. Exemplos desta coordenação por unidades de produção: coordenação do laboratório, da nutrição e dietética, da radiologia, do almoxarifado etc. O fornecimento do serviço ou produto que caracteriza essas unidades (sua missão) é garantido pela coordenação de distintos processos de trabalho de vários tipos de profissionais, que é bem diferente da lógica de coordenação por profissões.

Quando observamos a coordenação das unidades produtoras de cuidado, não há, em geral, a coordenação unificada ("um chefe único"), na medida em que esta se faz, de maneira mais visível, pela lógica das profissões: chefia médica do CTI e chefia de enfermagem do CTI; chefia médica da maternidade e chefia de enfermagem da maternidade, e assim por diante. Assim, caso seja possível nomear e reconhecer, de fato, um chefe (de toda a equipe) do laboratório, um chefe (de toda a equipe) do almoxarifado, isso não ocorre nas unidades assistenciais: cada profissão zela para preservar seus espaços de poder e autonomia, segue uma lógica própria de trabalho e de práticas profissionais e, portanto, de coordenação dos seus cotidianos Seria possível dizer que o "chefe" (médico) do CTI coordena, de fato, toda a equipe? Que poder ele tem para interferir na lógica de coordenação do trabalho da enfermagem? Sabe-se que não. Então, como se explica que, afinal, é possível realizar o cuidado ao paciente de modo integral, com começo, meio e fim, do momento da internação até a alta (ou da entrada no PS ou até a saída com uma receita), caracterizando uma terceira (e crucial) lógica de coordenação: aquela com base no cuidado?

O delicado processo de coordenação do cuidado é feito por meio de dois mecanismos principais. O primeiro deles é a criação de "pontes ou pontos de contato entre as lógicas das profissões: médicos e enfermeiros e os outros profissionais têm de conversar para que o cuidado se realize. Uma coordenação "em ato", o encontro de duas práticas, de dois saberes, em geral caracterizada por uma situação tipo comando-execução, principalmente na relação entre médico e enfermeiros/corpo de enfermagem. A prática da enfermagem (e dos outros profissionais) é, em boa medida, comandada, modelada conduzida, orientada pelo ato médico (central) que detém o monopólio do diagnóstico e da terapêutica "principal". Tal fato estabelece uma relação de determinação da prática médica em relação às outras práticas profissionais, mesmo sem desconsiderar que os profissionais não médicos, todos eles, conservam sua especificidade e um bom grau de autonomia, próprios de suas profissões. Pode-se afirmar que esses pontos de contato, esses canais, nem sempre são livres, bem definidos e vistos ou aceitos como regras do jogo institucional, e, por isso mesmo, são fonte permanente de ruídos, de tensões e disputas. A questão que se apresenta refere-se à possibilidade da existência de um tipo de coordenação menos verticalizado, mais fluido e mais institucionalizado, centrado no cuidado.

A segunda estratégia para o sucesso da coordenação na lógica do cuidado é o papel quase silencioso da prática da enfermagem no cotidiano, de garantir todos os insumos necessários ao cuidado:

P. 143

a enfermagem articula e encaminha todos os procedimentos necessários à realização de exames complementares, supervisiona as condições de hotelaria, dialoga com a família, conduz a circulação do paciente entre as áreas e é responsável por uma gama muito grande de atividades que resultam, afinal, no cuidado.

A proposta de se fazer a gestão a partir da integralidade do cuidado tenta dar conta dessas complexas questões. Sua pretensão é criar mecanismos que facilitem a coordenação das práticas cotidianas do hospital de maneira mais articulada, com canais de comunicação mais definidos, sendo mais solidária e com menos conflitos.

Para isso, em primeiro lugar, é necessário entender que a coordenação do hospital se faz seguindo várias lógicas, de modo que a lógica de funcionamento de cada unidade de cuidado é apenas uma delas. A lógica de coordenação das corporações é muito poderosa na vida da organização hospitalar e, por sua natureza, busca garantir identidades profissionais, defesa de espaços de autogoverno e relações de dominação - escapa das dimensões mais coletivas da coordenação e segue reproduzindo-se. A própria lógica da produção do cuidado e sua micropolítica transcendem o processo de coordenação e as atribuições de uma equipe assistencial, na medida em que somente pode ser realizada de forma horizontalizada, percorrendo várias unidades de cuidado do hospital.

A partir do conhecimento de diversas experiências de gestão participativa desde o início da década de 1990, é necessário pensar e experimentar novos arranjos e dispositivos que sejam capazes de atuar sobre a lógica da coordenação das corporações. Como respeitar a coordenação da enfermagem como corporação profissional, com seus valores, suas representações, sua lógica de funcionamento, que lhe garante sua identidade, mas integrando-a, ao mesmo tempo, a uma lógica de coordenação mais horizontal e interdisciplinar do cuidado? Como respeitar a autonomia inerente à prática médica, incorporando-a, no entanto, à lógica do cuidado pensada de maneira mais integral? Como construir a gestão de modo que a responsabilidade pelo cuidado ocorra em uma linha de produção contínua, e que se transversaliza, atravessando, sem descontinuidade, vários lugares do hospital ou até mesmo outros serviços de saúde? Como submeter toda a lógica da produção dos insumos hospitalares à lógica da produção do cuidado? Como recriar os espaços colegiados de modo a torná-los mais continentes a essas várias lógicas? (Merhy e Cecilio, 2002).

As experiências atuais são dinâmicas e seu sucesso depende de uma tenacidade e persistência da manutenção da participação como centro da gestão. O grande desafio tem sido a organização das diversas áreas de produção e de cuidado do hospital em unidades com autonomia de gestão dos seus recursos humanos e materiais, controle dos seus custos e resultados, focados no cuidado e submetidos hierarquicamente a este cuidado. A união de gestores, por vezes 20 ou 30 em “comitês gestores" do hospital, estabelecendo o espaço de negociação e decisão entre as diversas corporações com uma coordenação focada na missão institucional, tem construído um modelo interessante. Isso não está isento de conflitos, mas é passível de resolver os impasses em um clima participativo, em que a autoridade se alterna conforme o foco de cada situação. O desafio é distribuir o poder de decisão à linha de frente do cuidado. É necessário acreditar que, apesar da cultura centralizadora e autoritária das corporações, seja possível, por meio da experiência participativa e da coordenação construtiva, elaborar um novo modelo de gestão, com base na competência das lideranças e na responsabilidade pelos rumos da instituição.

Gestão do hospital

A influência do taylorismo nos hospitais é muito significativa, a começar pelo movimento pela padronização e pela preocupação com estabelecimento de métodos uniformes de trabalho. A seleção do trabalhador e seu treinamento, o planejamento por parte dos superiores e a especialização decorrente da divisão de trabalho são exemplos dessa influência nas organizações hospitalares. Para desenvolver suas atividades, o hospital depende de uma extensa divisão do trabalho entre seus integrantes, de uma estrutura organizacional complexa com departamentos, equipes, cargos e posições e de um elaborado sistema de coordenação de tarefas e funções (Trevizan, 1988).

Por serem organizações complexas que utilizam alta tecnologia, precisam responder rapidamente às exigências do ambiente em constante mutação. Assim, as organizações hospitalares são afetadas pelas mudanças ambientais de maneira semelhante à que ocorre nas organizações industriais e comerciais, sofrendo com a turbulência do ambiente e, portanto, merecendo atenção especial dos pesquisadores e de seus dirigentes.

Essas organizações são denominadas, por Mintzberg, "organizações profissionais", nas quais o trabalho de produção exige qualificação de alto nível e não se presta bem à formalização. O saber e as habilidades são formalizados por meio de processos de formação profissional, e as normas são definidas pelas suas respectivas associações de classe, caracterizando corporações profissionais que ora agem sinergicamente, ora competem entre si pelo poder da organização. A autonomia profissional também tende a favorecer a segmentação em grupos com interesses divergentes, o que explica a dificuldade de promover mudanças nessas organizações. Estas poderiam ser didaticamente estratificadas em cinco partes do ponto de vista da gestão (Figura 9.7):

§ As áreas operacionais

§ A linha de mando intermediária

§ O ápice estratégico

§ A tecnoestrutura

§ O staff de suporte.

Algumas características distinguem a estrutura das organizações profissionais das demais:

§ A padronização das habilidades e não dos processos de trabalho

§ As habilidades dos profissionais são desenvolvidas fora da organização por meio de treinamento formal em instituições de ensino

§ O profissional ingressa no hospital preparado (ou pelo menos deveria), e imediatamente recebe autonomia e controle sobre seu trabalho

§ Os profissionais trabalham com relativa independência de seus colegas, mas intimamente relacionados com os clientes que atendem

§ A dificuldade de definir e mensurar o produto hospitalar

§ A frequente existência de dupla autoridade causando conflitos

§ A preocupação dos médicos com a profissão e não com a organização

§ Altas variabilidade e complexidade da natureza do trabalho, extremamente especializado e dependente de diferentes grupos profissionais (Rodrigues Filho, 1990).

Assim, na organização profissional:

§ A coordenação necessária entre os profissionais é gerida automaticamente pelas habilidades e conhecimentos, pelo que aprenderam a esperar uns dos outros

P. 145

e no conglomerado de negócios (muitos deles não relacionado) em que se haviam transformado as grandes empresas, deveriam ser identificados

negócios que pudessem ser planejados e geridos independentemente.

No entanto, houve duas tentativas de contestar seriamente o conceito de UEN nos últimos anos. Primeiro, Prahalad e Gary Hamel enunciaram o conceito de que a estratégia deveria centrar-se nas competências nucleares e "abandonar" todo o resto para terceiros. Como consequência, o movimento de externalização (outsourcing) disparou e as empresas ficaram mais focadas. Anos mais tarde, uma equipe de The Boston Consulting Group enunciou o conceito de aptidões distintivas - diferentes das competências nucleares de que falavam Prahalad e Hamel. As competências distintivas são muito específicas. como o conhecimento ou expertise em uma dada tecnologia processo produtivo, enquanto as aptidões são coletivas e transversais a toda a organização. Contudo, o tema não é uma unanimidade. Campbel do Ashridge Strategic Management Center, em Londres, defende a ideia de que, apesar dos enormes esforços dirigidos à definição das competências nucleares, à reengenharia de processos e ao desenvolvimento de novos negócios, as empresas de maior sucesso organizaram-se em torno de unidades estratégicas de negócio.

Fusco (1997) cita que, na sua forma mais básica, a UEN pode ser encarada como uma unidade de planejamento definida em termos de necessidades e oportunidades estratégicas, mas que quando o conceito se estende ao nível operacional, resulta em unidades de negócios relativamente independentes, com características próprias de negociação e aproveitamento de oportunidades. As principais vantagens da adoção do conceito da UEN seriam:

§ Obtenção de unidades operacionais mais focalizadas, proporcionando maior agilidade operacional e controle das decisões gerenciais

§ Possibilidade de melhoramento do nível de qualidade, tanto a curto como a longo prazo, propiciando uma maneira mais eficaz de crescimento

§ Criação de bases mais consistentes de conhecimentos - condição esta vital para implantação de sistemas de gestão modernos e sustentáveis

§ Identificação de agentes geradores e consumidores de recursos, propiciando planejamentos específicos e adequados para cada setor.

A questão das terceirizações nos hospitais tem estado permanentemente em pauta dos gestores hospitalares. A necessidade de qualificação, certificação e sofisticação da operação das áreas de apoio não integrantes do foco do negócio hospitalar (core business) tem conduzido áreas como limpeza, lavanderia, segurança, produção alimentos e, em certas situações, a logística para esse modelo de operação. Desde que desenhados e planejados adequadamente, tais processos de terceirização têm aprimorado a operação dos hospitais, ao passo que seus gestores podem se concentrar nas atividades finais, com foco no cuidado dos pacientes e na eficácia dos seus resultados.

Referências bibliográficas

Alexander, T. The lean enterprise: from the mass economy to the economy of one- Sprinnger. 44-45, 2012.

Antunes, J. Hospital: instituição e história social. São Paulo: Letras e Letras, 1991.

Averill, RF The design and development of the Diagnosis Related Groups. In: Health Systems International. Diagnosis Related Groups; second revision definitions manual. New Haven, Conn, 1985.

Bañguelas, R; Antony, J. Critical success factors for the successful implementation of six sigma projects in organizations. The TQM Magazine, 14(2): 92-99, 2002. Bardsley, M; Coles, J. Case-mix and management issues. In: Bardsley, M; Coles, J; Jenkins, L. Ed. Drgs and Health Care: the management of case-mix. London, King Edward's Hospital Fund, pp. 99-110,1987.

Berwick, DM, Godfrey, AB; Roessner, J. Melhorando a qualidade dos serviços médicos, hospitalares e da saúde. São Paulo, Makron Books, 1994.

Borba, VR. Administração hospitalar: princípios básicos. São Paulo: CEDAS, 1991. Breyfogle III, FW; Cupello, JM; Meadows, B. Managing Six Sigma: a practical guide to understanding, assessing, and implementing the strategy that yields bottom-line success. New York: John Wiley & Sons, Inc., 2001.

Burik , D; Nackel, JG. Diagnosis Related Groups: tool for management. Hosp Hlth Serv. Adm., 26(2): 25-40, 1981.

Carapinheiro, G. Saberes e poderes no hospital: uma sociologia dos serviços hospitalares. Porto/Portugal: Afrontamento, 3 ed, 1998.

Castelar, RM. O hospital no Brasil. In: Castelar, RM et al. Gestão hospitalar: um desafio para o hospital brasileiro. Cooperação Brasil-França: ENSR 1995.

Cecílio, LCO; Mehry, EE. Integralidade do cuidado como eixo da gestão hospitalar. In: Pinheiro, R; Matos, RA de. Construção da integralidade: cotidiano, saberes e práticas em saúde. Rio de Janeiro: IMS Abrasco, 197-210, 2003.

Chaves, L. Gerenciamento da comunicação em projetos. Rio de Janeiro: FGV, 2005.

Cleland, DL; Ireland, LR. Gerência de projetos. Rio de Janeiro: Reichmannn & Affonso, 2002.

Czeresnia, D. Do contágio à transmissão: ciência e cultura na gênese do conhecimento epidemiológico. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 1997.

DeLuiz, N. Inep. Ensaio: avaliação e políticas públicas em educação. Rio Comprido: 15(54), 29-52, Jan/Mar, 2007.

Demlo, LK; Campbell, PM; Brown, SS. Reliability of information abstracted from patients. Medicai records. Med. Care, 16: 995-1005,1978.

Dussault, G. A gestão dos serviços públicos de saúde: características e exigências. Revista de Administração Pública, 1992.

Fetter, RB. Concepts of case-mix management. In Roger-France, FH; Moor, G de; Hofdijk, J; Jenkins, L, org. Diagnosis Related Groups in Europe. Ghent: Goff BVBA, 134-42, 1989.

Fetter, RB; Freeman, JL; Mullin, RL. DRGs: how they evolved and are changing the way hospitais are managed. Pathologists, 39(6), 1985.

Fetter, RB; Freeman, JL. Diagnosis Related Groups: product line management within hospitais. Acad. manag. Rev., 11: 41-54, 1986.

Fetter, RB; Freeman, JL; Averill, RF et al. Case-mix definition by Diagnosis Related Groups. Med. Care, 18(Suppl.): 1-53, Feb, 1980.

Finckler, DM. O impacto da AIDS na organização do trabalho de uma organização hospitalar: a complexidade, a centralização e a formalização. Dissertação de Mestrado, UFSC, Florianópolis, 1998.

Finocchio Jr, J. Project Model Canva. Elsevier Editora, 2013.

Foran, JR. The statistical validity and clinical coherence of Diagnosis Related Groups for use in New South Wales public hospitais. New South Wales, Austrália, 1989. [Doctorate Thesis - University of New South Wales]

Foucault, M. Microfísica do poder. Rio de Janeiro: Graal, 1989.

Foucault, M. O nascimento da clínica. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 1987.

Freeman, JL. DRG refinement Project. In: International Conference on the Management and Financing of Hospital Services, 2nd, Sidney. Proceedings. 1988.

Freeman, JL. New trends in DRG developments. In: Roger-France, FH; Moor, G de; Hofdijk, J; Jenkins, L, org. Diagnosis Related Group in Europe. Ghent: Goff BVBA, 75-81, 1989.

Fusco, JPA. Unidades estratégicas de negócios - uma ferramenta para gestão competitiva de empresas. Revista Gestão & Produção. 4(1), 36-51, Abr, 1997.

George, TK. The AMA Dictionary of Business and Management, AMACOM Div American Mgmt Assn, 276, 10 de abril de 2013.

Gonçalves, E. Administração de recursos humanos nas instituições de saúde. São Paulo: Pioneira, 1987.

Gurgel Jr, GD; Vieira, MMF. Qualidade total e administração hospitalar: explorando disjunções conceituais. Ciência & Saúde Coletiva, 7: 2, 2002.

Halligan, A; Donaldson, L. Implementing Clinicai governance: turning Vision into reality. BMJ, 322, Jun 9, 2001.

Han C; Lee, YH. Intelligent integrated plant operation system for six sigma. Annual Reviews Control, 26, 27-43, 2002.

Imai, M. Kaizen: The key to japan's competitive success. New York: Random House, 1986.

Kaplynsky, R. Restructuring firms to cope in a global economy. Policy Briefing, 9, 1-4, IDS, Feb, 1997.

Lampert, JB. Dois séculos de escolas médicas no Brasil e a avaliação do ensino médico no panorama atual e perspectivas. Gaz. Med. Bahia, 78:1, 2008.

Objetivo	Estratégia	Definição
Aumento do escopo	Diversificação	Busca de novos mercados, diferentes do foco de operação central da organização. Pode ser relacionada se a organização opta por entrar em um mercado similar e não relacionada se a organização entra em mercados com produtos de outros setores.
	Integração vertical	Decisão de crescer ao longo do canal de distribuição das operações centrais da organização. Há dois tipos de integração: integração para trás (a montante), quando o crescimento é voltado para a cadeia no sentido dos fornecedores, integração para a frente (a jusante), quando a expansão se dá em direção aos consumidores.
	Expansão de mercado	Esforço de atuar melhor em mercados e produtos já existentes, em geral por meio de estratégia de marketing (promoção, distribuição ou preço).
	Desenvolvimento do produto	Visa à entrada de novos produtos ou serviços nos mercados existentes. Em geral, ocorre por meio da melhoria de produto ou ampliação da linha de produtos existentes.
	Desenvolvimento de mercado	Usado para entrar em novos mercados com produtos ou serviços existentes. Especificamente, pode se dar por meio da expansão geográfica ou busca de novos segmentos de mercado na mesma área geográfica. Um tipo de desenvolvimento de mercado é a integração horizontal em que se buscam novos mercados por meio da aquisição ou afiliação com competidores
Redução do escopo	Desinvestimento	Venda de uma unidade de produção com o objetivo de se retirar de um mercado especifico. Em geral, a unidade continua a ser operada pelo comprador.
	Liquidação	Venda de parte ou todo o ativo da organização a fim de gerar caixa.
	Harvesting	Busca o máximo de receita a curto prazo em mercados já em fase de declínio, antes que o produto ou serviço sejam eliminados. A opção nesse caso é descontinuar os investimentos naquele mercado.
	Enxugamento	Voltado para redução dos custos, redefinição da linha de produtos ou redução da área de atuação dos segmentos de mercado. com vistas ao aumento da produtividade, redução dos tempos de entrega e outros.
Manutenção do escopo	Melhoria	Esforço por melhorar os processo operacionais dos produtos ou serviços existentes, seja por meio de programas de qualidade, aumento da produtividade, redução dos tempos de entrega e outros.
	Manutenção do Status quo	Busca manter a posição atual de mercado, sob a premissa de que a organização possui boa participação de mercado e tem condições de manter essa posição sem novos investimentos.

Objetivo	Estratégia	Definição
Compra	Aquisição	Busca expandir o mercado por meio da compra de uma organização existente.
	Licença	Compra ou permissão de uso de um determinado ativo (tecnologia, mercado, equipamentos) por meio de contrato. Um tipo de licença é a franquia.
	Venture capital	Investimento financeiro em uma organização para participar dos benefícios da sua instalação ou crescimento.
Cooperação	Fusão	Acordo entre duas ou mais organizações para formação de uma única e nova empresa.
	Aliança	Parcerias formais entre duas ou mais organizações para alcançar objetivos a longo prazo em geral inviáveis para as organizações se feitos isoladamente.
	Joint venture	Combinação de recursos de duas ou mais organizações em geral para integração das competências de cada uma em torno de um objetivo comum.
Desenvolvimento interno	Desenvolvimento interno	Prevê o uso de recursos próprios para o desenvolvimento de produtos ou início de novas operações.

Estratégia de posicionamento	Diferenciação	A diferenciação requer uma abordagem orientada para o valor agregado. O objetivo principal é redefinir as regras que levam os consumidores a suas decisões de compra, oferecendo-lhes algo único que seja valioso. Trata-se de uma escolha estratégica para prover algo de valor aos consumidores que não seja um preço baixo.
	Baixo custo	Estratégia que procura explorar agressivamente oportunidades de redução nos custos por meio de economias de escala e curvas de aprendizado (efeito da experiência) nos processos produtivos e de compra. Líderes em custo costumam cobrar menos por seus produtos e serviços do que seus rivais e buscam uma participação de mercado substancial atraindo primordialmente consumidores sensíves a preço.
	Nicho de mercado (foco) x mercado amplo	As estratégias genéricas de diferenciação e custo devem ser associadas à estratégia de abrangência de mercado. A abrangência focada em nichos identifica um mercado específico em que os produtos podem ter interesse de um grupo bem definido de consumidores. Por outro lado, estratégias voltadas para o mercado amplo são voltadas para abrangência em todo o mercado.
Disciplinas de valor (Treacy e Wiersema)	Liderança em produto	Empresas que buscam liderança em produto normalmente são voltadas para a inovação constante, oferecendo maior valor em um fluxo contínuo de produtos e serviços de última geração.
	Excelência operacional	Abordagem estratégica voltada para melhores mecanismos de produção e entrega, em geral por meio da inovação em seus processos operacionais.
	Intimidade com cliente	Concentra-se em construir a fidelidade do cliente, adaptando continuamente seus produtos e serviços às mudanças de necessidades dos clientes.
Estratégia do oceano azul (Kim e Mauborgne)	Estratégia do oceano azul	Os oceanos caracterizados a partir dos mercados. Oceano vermelho representa os mercados existentes, com características e regras de jogo bem conhecidas entre os concorrentes. Oceano azul denota todos os mercados ainda inexistentes, desconhecidos e ainda a serem explorados. Em oceanos azuis, a demanda é criada e não disputada. A estratégia do oceano azul pode ser obtida a partir da procura por criar novos mercados, tornando a competição irrelevante, criando e capturando novas demandas, eliminando o trade-offentte valor e custo, alinhando-se todos os processos para a busca de diferenciação e baixo custo.

Questão	Abrangência
What - Oque fazer	Quais as atividades/etapas a serem realizadas?
	Quais atividades são dependentes desta?
	Quais atividades são necessárias para o início desta?
	Quais os insumos necessários?
Why - Por que fazer	Por que essa atividade é necessária?
	Por que essa atividade não pode fundir com outra atividade?
	Por que A, 8 e C foram escolhidos para executar essa atividade?
How- Como fazer	Como essa atividade será executada?
	Como acompanhar o desenvolvimento dessa atividade?
	Como A, B e C vão interagir para executar essa atividade?
Who-Quem vai fazer	Quem executará determinada atividade?
	Quem depende da execução dessa atividade?
	Essa atividade depende de quem para ser iniciada?
When - Quando fazer	Quando será o início da atividade?
	Quando será o término?
	Quando serão as reuniões presenciais?
Where-Onde fazer	Onde a atividade será executada?
	Onde serão feitas as reuniões presenciais da equipe?
How Much - Quanto custará fazer	Quanto custará essa atividade?
	Quais os recursos necessários (equipamentos, recursos humanos, espaço físico, contratações e outros)

PARTE 2 - GESTÃO NA ASSISTÊNCIA À SAÚDE

7 - DECISÃO E FORMULAÇÃO DE POLÍTICAS | IMPOSIÇÕES DO CONTEXTO ADMINISTRATIVO

Ideação

8 - GESTÃO ESTRATÉGICA EM SAÚDE

9. PROCESSO GERENCIAL